Коронавирусная инфекция у детей

Президент Союза педиатров России Л.С. Намазова-Баранова о новой коронавирусной инфекции у детей

5 ноября 2020

COVID-19 и дети

Следует начать данный обзор с того, что детские врачи хорошо знакомы с коронавирусами как возбудителями сезонных вирусных инфекций у детей [1]. Правда, это касается, в основном, подгруппы альфа-коронавирусов группы 1 (HCoV-229E, HCoV- NL63) или бета-коронавирусов группы 2 линии А (HCoV-OC43, HCoV-HKU1). В литературе второй половины ХХ – начале ХХI века можно найти описания случаев заражения ими как детей, так и взрослых. Например, есть публикации 1960-х г., описывающие ребенка (мальчика) в Великобритании с симптомами ОРИ, у которого был выделен альфа-коронавирус группы 1, сначала описанный как изолят B814, но затем определенный как HCoV-229E; а также клиническое наблюдение группы студентов-медиков из США (Университета Иллинойса), имевших сходные симптомы острой инфекции респираторного тракта, у которых был выделен тот же возбудитель. Через 45 лет было опубликовано описание бронхиолита у младенцев 7 и 8 месяцев в Нидерландах, вызванного коронавирусом HCoV-NL63 из той же подгруппы альфа-коронавирусов группы 1. В 1967-1972 гг. в Национальных институтах здоровьях США был зафиксирован целый ряд случаев ОРИ у взрослых, возбудителем которых оказался бета-коронавирус HCoV-OC43 из группы 2, линии А. В 2004 г. появилось описание пневмонии у 71-летнего жителя Гонконга, вызванного HCoV-HKU1 линии А группы 2 бета-коронавирусов. В целом все описанные случаи имели среднетяжелое течение, летальных исходов не было, превалировали среди описанных лица мужского пола [1]. 

В своей рутинной клинической практике отечественные и зарубежные педиатры сталкиваются, как правило, с несколькими случаями коронавирусной инфекции у детей за сезон, протекающих с нетяжелыми симптомами ОРИ; однако часть эпизодов коронавирусной инфекции может иметь продолжение через 2-3 недели в виде манифестации синдрома Кавасаки, чаще отмечающегося у лиц азиатской расы (примерно 2/3 от заболевших) [2]. Наши коллеги-ветеринары тоже регулярно лечат домашних питомцев от коронавирусной инфекции, правда, у них она чаще проявляется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (но типы коронавирусов отличаются от «человечьих») [3].

Таким образом, до начала 2000-х гг. человечество жило с представлением о том, что коронавирусы не представляют особой опасности для людей, в том числе, для детей. Однако в 2003-2004 гг. в Китае была отмечена вспышка атипичной пневмонии коронавирусной этиологии, вызванной SARS-CoV – бета-коронавирусом из группы 2 линии В, заставившая по-новому взглянуть на это семейство РНК-вирусов. А произошедшая через 8 лет в Саудовской Аравии новая вспышка ближневосточного дистресс-синдрома, вызванного MERS – бета-коронавирусом группы 2 линии С, навсегда закрепила за коронавирусной инфекцией статус жизнеопасной.  Смертность пациентов (среди которых встречались и лица младше 18 лет) во время первой вспышки была около 10%, во время второй – доходила до 40%. Таким образом, можно назвать данную пандемию – «третьим приходом» самых опасных разновидностей коронавируса (представителей бета-коронавируса группы 2 линий В и С) в виде вспышки новой тяжелой инфекции.

Правда, есть некоторое отличие в отношении человечества к новой эпидемии. Степень уважения (или страха) перед новой инфекцией столь высоки, что заставили изменить подходы к определению названия возбудителя и самой болезни [4]. Так, первая вспышка атипичной пневмонии получила название SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome – Тяжелый острый респираторный синдром), коронавирус ее вызвавший, был назван SARS-CoV. Второй была вспышка MERS (Middle East Respiratory Syndrome – Ближневосточный респираторный синдром), вызванная коронавирусом, названным MERS-CoV. А в этот раз – название нового коронавируса – SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), и оно отличается от названия новой инфекционной болезни – вначале названной nCoV-2019, а затем переименованной в COVID-19 – COronaVIrus Disease – Коронавирусная болезнь, возникшая в 2019 г.). И это само по себе является интересным фактом.

Кроме того, в первые месяцы вспышки новой болезни полагали, что основным проявлением COVID-19 является пневмония, поэтому использовали в виде синонима болезни термин «коронавирусная пневмония». Сегодня очевидно, что SARS-CoV-2 вызывает мультиорганное поражение, поэтому этот термин следует применять только для описания одной из пораженных систем или одного из проявлений болезни.

Роль рецептора для SARS-CoV-2 – ангиотензин-превращающего рецептора 2 типа – ACE2, экспрессируемого клетками тканей различных органов и систем, – легких, кишечника, почек, сосудов, а также слизистой ротовой полости, детально описана в литературе [5]. Это объясняет и разнонаправленное действие вируса, и то, что запускаемое им иммунное воспаление поражает разные органы-мишени (как было указано выше, не только и не столько легкие).

В первые месяцы пандемии в литературе встречались публикации о том, что пациентам, принимающим ингибиторы АПФ (а также статины), возможно, следует поменять гипотензивные средства на другие группы, чтобы исключить ситуацию с облегчением проникновения нового коронавируса в клетки хозяина [6]. Об этом можно прочитать и в публикациях отечественных кардиологов и терапевтов. Интересно другое: в мае 2020 г. вышел обзор с данными, свидетельствующими о том, что принимаемые пожилыми пациентами с гипертензией ингибиторы АПФ, наоборот, могут защитить их от болезни и на 40% снизить риск их госпитализации [7], а для молодых пациентов, в том числе младше 18 лет, такого защитного эффекта по непонятным причинам обнаружено не было.

Еще одной группой риска тяжелого течения болезни с начала пандемии были объявлены пациенты, страдающие бронхиальной астмой [8]. Но клиницисты, в том числе российские педиатры [9], не отмечали высокую подверженность детей с астмой новой инфекции. Этому факту нашлось объяснение в публикации в журнале Allergy Clinical Immunology от конца апреля 2020 г. [10]. В ней было описано, что пациенты с аллергической астмой имеют сниженную экспрессию гена ACE2 в клетках дыхательных путей, которая может снижать восприимчивость к инфекции. К счастью, среди детей с астмой аллергическая (атопическая) природа болезни имеет место у более чем 90%. А значит, они действительно менее подвержены болезни.

Позже оказалось, что есть и другие рецепторы, участвующие в проникновении вируса в организм хозяина. Так, 7 мая 2020 в том же журнале Allergy Clinical Immunology коллективом авторов [11] были представлены результаты, подтверждающие, что медиаторы Т2-воспаления у пациентов с аллергическим ринитом или астмой (с высокой продукцией Т2 цитокинов и экспрессией их генов) модулируют активность как ACE2, так и TMPRSS2, также облегчающих проникновение SARS-CoV-2 в клетку. Однако, действия эти – разнонаправленные. Так, один цитокин – IL13 (но не IL4 и IL5) in vitro (ex vivo) снижает экспрессию ACE2 и повышает экспрессию TMPRSS2 в эпителиальных клетках верхних и нижних дыхательных путей, полученных в результате проведения бронхоскопии у пациентов детского и взрослого возраста. Гены этих рецепторов представлены на разных хромосомах, что, возможно, и объясняет разнонаправленное действие цитокинов. В любом случае, результаты этого исследования частично также объясняют факт низкой заболеваемости COVID-19 детей и взрослых с атопическими аллергическими болезнями.

Гендерное неравенство при реализации болезни, когда среди заболевших и умерших мужчины явно превалировали, обратило на себя внимание еще до начала развития масштабной эпидемии в Ухани, других провинциях Китая, а также в соседних и отдаленных государствах. В описании клинических примеров коронавирусной инфекции, приведенных в начале статьи, в основном описывались пациенты мужского пола. Во время вспышки в Китае соотношение заболевших мужчин и женщин было примерно 2:1, а риск умереть был существенно выше у мужчин, чем у женщин (летальность в КНР среди заболевших была 1,7% у женщин и 2,8% у мужчин, среди госпитализированных в госпитали Гонконга вероятность попасть в реанимацию или умереть была у мужчин более чем в 2 раза выше, чем у женщин – 32 и 15% соответственно). Это же гендерное неравенство было отмечено и в других регионах мира. Хотя отдаленные последствия у женщин, как обычно, в силу действия социальных и психологических факторов могут быть хуже, чем у мужчин, что диктует необходимость активного применения реабилитационных технологий после выздоровления и будет обсуждено в конце статьи. В любом случае эти факты заставили D.Gemmati с соавторами провести исследование, в результате которого было объяснено, что двойные Х-хромосомы у женщин являются своего рода защитой от нового коронавируса, ведь гены одного из рецепторов, ответственных за вхождение вируса в клетку (ACE2, но не TMPRSS2), находятся как раз на «женской» хромосоме [12]. Кроме того, именно на Х-хромосомах находятся гены, ответственные за реализацию клеточного и гуморального иммунитета, а также за развитие воспаления.

Хотелось бы отметить еще одно исследование, разъясняющее различия в клинической симптоматике в момент манифестации болезни. Так, в статье R.Zang и соавторов представлены несколько важных положений, касающихся экспрессии рецепторов для SARS-CoV2 – ACE2 и TMPRSS2/TMPRSS4, – в энтероцитах тонкого кишечника [13]. Авторами показано, что максимальная экспрессия ACE2 в организме человека имеет место именно в клетках тонкого кишечника (намного больше, чем в альвеоцитах легких). Это может объяснить частую манифестацию COVID-19, особенно у детей, именно с кишечных проявлений. С другой стороны, авторы подчеркнули, что в толстом кишечнике коронавирус дезактивируется. Это, с одной стороны, может говорить об отсутствии в фекалиях пациентов активных форм вируса, способных заражать. Хотя полностью фекально-оральный путь заражения по этой причине не может быть исключен, т.к. в эксперименте не были изучены свойства выделяемого с фекалиями вируса в случае учащенного стула (успевает ли он инактивироваться в этом случае).

Эпидемиология этой вирусной инфекции подробнейшим образом разбиралась во многих публикациях, в том числе в российской литературе [14, 15]. Реплицируется возбудитель в 2-3 раза дольше чем вирус сезонного гриппа, поэтому изоляция и физическое дистанцирование с соблюдением санитарно-гигиенических  требований высокоэффективны, в том числе для детей («физическое дистанцирование» является предпочтительным термином по сравнению с «социальным», потому что социального разобщения в «новой реальности» как раз и не происходит, ведь благодаря интернету и другим средствам коммуникации люди остаются социально связанными ничуть не меньше, а может и больше, чем до пандемии). При этом сегодня обсуждается, что должно считаться безопасным расстоянием – достаточно ли 1,5 метров или все же лучше выдерживать расстояние в 5 и более метров. Было проведено научное исследование, доказывающее положение о минимальных 5-6 метрах, результаты даже были опубликованы, но затем публикация была подвергнута ретракции. Поэтому здесь не цитируется.

Важный факт в отношении масок – детям до 3 лет не рекомендуется надевать маски вообще (очевидно, что малыши не смогут описать трудности с дыханием или отрегулировать свое затрудненное из-за применения маски дыхание)! Более того, все педиатры сходятся во мнении, что, следует отложить назначение масочного режима детям до 6 лет [16].

COVID-19 быстро превратился в нозокомиальную инфекцию, и сегодня опаснее всего для медработников (на начало сентября в мире умерли уже более 1800 медиков из 64 стран), а также тех взрослых, особенно пожилых, кто находится в организованных коллективах закрытого типа (дома престарелых, больницы и т.д.). При этом реальная вспышка в детском коллективе описана лишь одна – это случилось во французской средней школе еще в первые месяцы пандемии, других вспышек не описано.

Что касается детей, то в течение всех месяцев пандемии идет жаркая дискуссия – дети меньше заражаются, чем взрослые, или заражаются так же, но имеют значительно менее выраженные клинические проявления? С самого начала вспышки в КНР китайские коллеги писали о том, что дети заражаются и иногда болеют новой инфекцией, но значительно реже и легче взрослых [16].

Предполагаемую относительную устойчивость детей к SARS-CoV-2 ученые пытаются объяснить целым рядом причин. Очевидно, что эпидемиологически дети имеют сниженный риск заражения вследствие меньшего числа поездок, общения и передвижений. Возможно, низкая заболеваемость детей связана с более высокими уровнями циркулирующих ACE2 или иными особенностями рецепторного аппарата [17]. А может у детей существуют некие особенности врожденного иммунитета, которые исчезают в онтогенезе [18, 19]. К другим возможным причинам причисляют более благополучное состояние слизистой дыхательных путей из-за отсутствия губительного активного воздействия сигаретного дыма и загрязнения воздуха, и меньшее количество хронических заболеваний в отличие от взрослых. Напротив, зрелость иммунитета может объяснить неблагоприятный тип запускаемого иммунного ответа, с которым связано развитие острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых пациентов. Ну и наконец, дети регулярно прививаются, в том числе, живыми ослабленными вакцинами, которые как раз стимулируют врожденный иммунитет, возможно, разгадка именно в этом.

В любом случае этот факт пока не имеет однозначного научного объяснения.

Ранее считалось, что именно дети любого возраста должны быть в фокусе особого внимания, так как они играют огромную роль в распространении болезни, в том числе, выделяя возбудителя с фекалиями [20]. Это положение привлекало внимание к фекально-оральному пути передачи возбудителя, как не менее важному (по сравнению с воздушно-капельным и контактным) для SARS-CoV-2. Особенно этот факт представлялся актуальным там, где часты вспышки гепатита А и ротавирусного гастроэнтерита и где сточные воды, смешиваясь с грунтовыми, легко могут стать и источником вспышки новой коронавирусной инфекции. Однако, как было указано выше, в последующем было установлено, что на уровне толстой кишки происходит инактивация вируса, и он выделяется с фекалиями уже в неактивной форме [21], поэтому, скорее всего, фекально-оральный путь не может считаться основным в распространении инфекции, а лишь одним из вероятных.

Что касается возможности распространения инфекции детьми как бессимптомными носителями, то ситуация выглядит как раз обратной. Проведенные зарубежными и отечественными учеными исследования путей распространения COVID-19 указывают на то, что дети заражаются в семьях, в кластерных очагах, а не наоборот [9, 22-26]. Именно поэтому так важно соблюдать санитарно-гигиенические мероприятия в быту, в семьях, приучать к ним детей с самых ранних лет.

COVID-19 – тяжелая болезнь взрослых пациентов, по мнению ряда авторов [27], ассоциированная с ранним функциональным истощением активности клеток врожденного (NK клеток) и приобретенного (CD8+ цитотоксических лимфоцитов) иммунитета, хотя и не все согласны с теорией вызванного вирусом угнетением врожденного иммунитета [28]. В чем на сегодняшний день сходятся все  – что тяжелая болезнь у взрослых ассоциирована с так называемым «цитокиновым штормом» по аналогии с теми патологическими вариантами иммунного ответа, которые запускаются при некоторых ревматических болезнях (так называемые MAS – синдром активации макрофагов или secondary HLH – вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, когда активируется системный воспалительный ответ, проявляющийся поражением многих органов и систем) [29]. Ключевым словом в этой фразе является «по аналогии», поэтому невозможно рассматривать пациентов с COVID-19 полностью как больного с ревматической болезнью, протекающей с гемофагоциторным синдромом, например. Поэтому и применяемые терапевтические стратегии для лечения пациентов с COVID-19, имеют как сходства, так и отличия с таковыми, применяемыми во взрослой или детской ревматологии. И опять же на сегодняшний день очевидно, и среди взрослых болеют отнюдь не все, вернее, клинические проявления у людей одного возраста и образа жизни могут быть совершенно различными – от бессимптомного носительства – до критически тяжелого состояния, и определяется вариант течения болезни какими-то пока не очень понятными факторами, часть из которых уже описана (связанная с генетической предрасположенностью), а часть – еще продолжает изучаться.

В пользу этой теории разыгрывающегося в организме у уязвимых для SARS-CoV-2 людей «цитокинового шторма», говорит и следующее наблюдение. Исследование уровня фекального кальпротектина у пациентов с диареей (но без ВЗК) на фоне COVID-19 [30] свидетельствует о повышенных его уровнях у таких пациентов, диссоциированных с детекцией вируса в образцах стула. Авторы считают, что это свидетельствует, во-первых, в пользу системного воспалительного ответа, запускаемого SARS-CoV-2, который, по-видимому протекает в 2 волны (на первой идет активное вирусовыделение, но симптоматика не выражена, на второй – симптомы определяются воспалительными изменениями в разных органах и системах – «цитокиновым штормом», но вирусовыделение в этот момент уже практически «сходит на нет»), а во-вторых, в пользу применения антицитокиновой терапии. Кстати, у пациентов с ВЗК в фазе активного воспаления (без лечения) уровни ACE2 резко повышены, что делает их уязвимыми для SARS-CoV-2 [31], в отличие от пациентов с БА и аллергией.

Относительно детской популяции есть еще одна сложная ситуация. После нескольких месяцев относительного спокойствия в отношении детей, которые массово все же не болели COVID-19, внезапно появились пугающие сообщения. 27 апреля 2020 г. Общество педиатров-реаниматологов Великобритании разослало позиционный документ PICS Statement [32]. В нем мировое педиатрическое и родительское сообщество было проинформировано о возрастающем числе детей с новой мультисистемной воспалительной болезнью, ассоциированной с позитивными тестами на SARS-CoV-2 (хотя в момент госпитализации не у всех пациентов эта связь была подтверждена именно лабораторными тестами на наличие вируса). Болезнь протекала как синдром токсического шока и атипичная болезнь Кавасаки (с болями в животе, гастроинтестинальными симптомами и поражением сердца). Пациенты имели высокие уровни СРБ, ферритина, тропонина, proBNP и числа эритроцитов, а также изменения в коронарных артериях.

6 мая появилась публикация в журнале «Lancet» [33] с описанием 8 детей 4-14 лет, преимущественно мальчиков, которые поступили в отделения реанимации Лондона в середине апреля с Кавасаки-подобным синдромом. Из них 6 детей были афро-карибского происхождения, еще 2 – азиатского, каждый второй был из семейных очагов по COVID-19. Тесты при поступлении на SARS-CoV-2 из назофарингеальных свабов и БАЛ были отрицательными. Дети поступили с высокой лихорадкой (до 40°С), различными сыпями, отеками, конъюнктивитом, болями в конечностях и выраженными гастроинтестинальными симптомами, быстро приводившими к вазоплегическому шоку, рефрактерному к реанимационным мероприятиям и требовавшим применения норадреналина. Почти все пациенты (7 из 8) потребовали для кардиоваскулярной стабилизации применения ИВЛ (не для купирования дыхательной недостаточности). Из других проявлений отмечались признаки системного воспаления – перикардит, плеврит, асцит, а также повышение уровней СРБ, прокальцитонина, ферритина, триглицеридов и D-димера. Иные возбудители (в виде адено- и энтеровирусов) были выделены только у одного из 8 пациентов. ЭКГ были нормальными, но на ЭхоКГ отмечены признаки коронарной аневризмы через неделю после выписки у одного из детей. Еще у одного  развилась выраженная аритмия с рефрактерным шоком, потребовавшим экстракорпоральной поддержки, позже пациент погиб от обширного цереброваскулярного инфаркта. Повышение миокардиальных энзимов свидетельствовало о вовлеченности сердечной мышцы в воспалительный процесс у всех пациентов. Все дети получали в/в иммуноглобулины (2 г/кг) в первые 24 ч, антибиотики (цефтриаксон и клиндамицин), 6 детей также получали 50 мг/кг аспирина. За следующие после этой публикации 7 дней – в конце апреля, – в разных частях Лондона в ОРИТ поступило еще 12 детей, вновь почти все первично негативные на SARS-CoV-2. Королевский колледж педиатрии и здоровья детей Великобритании оперативно выпустил клинические рекомендации по ведению этих детей (RCPCH Guidance) [34].

Через неделю – 4 мая 2020 г. Руководитель департамента здравоохранения Нью-Йорка (Daskalakis) также разослал уведомление о новой болезни – Педиатрическом мультисистемном воспалительном синдроме (PMIS – Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome), потенциально ассоциированном с SARS-CoV-2 [35].

В последующие 3,5 мес. появилось достаточно большое количество публикаций по мультисистемному воспалительному синдрому у детей [36-41]. Часть из них освещала расовые и этнические отличия среди заболевших (в статье из Франции говорится, что среди госпитализированных в парижские госпитали с этим диагнозом детей со средним возрастом 7,9 лет пациентов из африканских общин было 57% [39]. В дебюте болезни все дети имели проявления со стороны ЖКТ, 57% – симптомы шока, 76% – миокардита.  Все получили лечение внутривенным иммуноглобулином, 48% – стероидами. Среднее время госпитализации составило 8 дней (5-17), все дети выздоровели. Отсутствие РНК вируса в биологических локусах и наличие IgG антител убедительно свидетельствовали о том, что болезнь развивается не в момент виремии, а спустя 2-3 недели от момента заражения.

Эти межэтнические различия в группе детей, заболевших мультисистемным воспалительным синдромом, не стали неожиданностью. Ранее в США уже были отмечены явные межэтнические различия в заболеваемости и смертности от COVID-19 [42]. Так, латиномериканские общины составляют 39% от всех общин Калифорнии, но они представляют более половины (56%) случаев болезни и составляют 46% летальных исходов от COVID-19. Афроамериканцы (6% населения штата) имеют больший вклад в структуру смертности – 8,5%. Зато белые американцы (37% населения Калифорнии) вносят меньший вклад в заболеваемость (17,5%) и смертность (30%). 

Среди умерших от системного воспалительного синдрома детей также описано много случаев именно среди афроамериканцев, в том числе с ожирением. Хотя в этом вопросе еще многое остается неясным. Ситуацию с худшими показателями заболеваемости и смертности среди цветного населения США объясняют худшей экономической ситуацией для таких граждан, в том числе меньшей доступностью высококвалифицированной медицинской помощи, большим числом случаев ожирения именно у представителей афро-карибской и латино-американской рас по сравнению с белыми. Однако, эти данные идут вразрез с мировой статистикой,  ведь заболеваемость и смертность от COVID-19 несопоставимо выше именно в развитых государствах по сравнению со странами с развивающимися экономиками: в конце мая, когда во всем мире было зарегистрировано более 5,3 млн случаев болезни, 350 000 смертей (более 100 000 только в США), на всем Африканском континенте диагноз был подтвержден только у 80 000 пациентов, 2000 из которых умерли! [43]. Хотя, по мнению авторов, «экономический шторм», вызванный новым коронавирусом в странах с развивающимися экономиками, привел к появлению гораздо большего числа проблем с ментальным здоровьем их граждан, чем с физическим. Особенно у тех, у кого эти изменения имели место еще до начала эпидемии (тяжелой депрессией, требующей серьезной медикаментозной помощи, в «доковидный период» страдали 2%, в настоящее время их число, по-видимому, существенно возросло). Это ярко подтверждает исследование Taquet M. et al., опубликованное в JAMA Psychiatry 29 июля 2020 г., описывающее изменение настроения студентов 16,5-24 лет в Нидерландах во время карантина по сравнению с докарантинным периодом [44]. Авторами было отмечено достоверное снижение «гомеостаза настроения», усиление депрессии, особенно у тех студентов, в семьях которых ранее отмечались проблемы с психическим здоровьем. Это вновь привлекает внимание к необходимости серьезной реабилитации, в том числе психологической, детей, молодежи, лиц старших возрастных групп, переживших карантин, а особенно – переболевших COVID-19. Следует помнить и о том, что нынешняя ситуация, когда без элементарных средств к существованию остались значительные контингенты граждан разных стран мира, неминуемо приведет к росту насилия, прежде всего, в семьях, запертых в изоляции.

С нашей точки зрения, педиатрический системный воспалительный синдром и есть аналог болезни COVID-19 у взрослых, который встречается у единичных детей в мире (на сегодняшний день описаны чуть более 600 пациентов, летальность около 1-2%: три сотни пациентов в США, преимущественно 5-14 лет, несколько погибших, и около 100 в Великобритании и других европейских странах). Болезнь в этой форме начинает появляться в детской популяции примерно через 2 мес от начала вспышки в стране. В мае в своем обзоре на сайте Союза педиатров России (www.pediatr-russia.ru)  мы писали, что в РФ будут такие случаи в грядущие дни/недели. Так и случилось. За прошедшие недели в стационары Москвы и других регионов поступили около 25 пациентов с системным воспалительным синдромом, подавляющее большинство которых было выписано через 2-3 недели домой, часть из них – с расширением коронарных сосудов/аневризмой.

Интересную калькуляцию представил F.P.Wilson из Йельского университета [45]. Зная невероятно низкую заболеваемость в популяции детей COVID-19, он сделал следующий расчет: из 100 000 детей, которые могут инфицироваться SARS-CoV-2, теоретически госпитализация потребуется примерно 5% (5 000). Среди них может быть 733 случая мультисистемного воспалительного синдрома (Кавасаки-подобного синдрома), среди которых, возможно будет 20 летальных исходов (то есть летальность от COVID-19 у детей была оценена как 0,02%). Удивительно точный прогноз, полностью подтвердившийся в течение следующих месяцев. При данном синдроме в отличие от истинного синдрома Кавасаки, отсутствует «малиновый» язык, двусторонняя инъецированность конъюнктив, реже бывают сыпи, да и сами пациенты примерно в 2 раза старше. К сожалению, в некоторых регионах РФ до сих пор используют неправильную формулировку диагноза, называя «Мультисистемный воспалительный синдром у детей» (или «Кавасаки-ПОДОБНЫЙ синдром») «Синдромом Кавасаки» или «Болезнью Кавасаки», и соответственно, используя неадекватные для данной клинической ситуации протоколы ведения детей с истинным синдромом Кавасаки…

Пути передачи возбудителя в детской популяции те же, что и во взрослой – воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекально-оральный.

Вирус сохраняется в аэрозольной форме около 2 часов, на пластиковых/металлических поверхностях до 6-8 часов [46, 47], на волосах – до 3 дней [48], в помещении, где находился пациент – несколько суток [49], хотя некоторые ученые в этом сомневаются и продолжают свои исследования [50].

Трансмиссия вируса начинается за 1-2 дня до появления клинических симптомов. Обнаружить РНК вируса в назофарингеальных свабах детей можно до 6-22-го дня болезни и даже дольше (!), в фекалиях – от 5 до 28 дней и дольше [51-57, 20], хотя и не всегда в активной форме. Основной вопрос – обнаружение вируса в биологическом локусе должно определяться как носительство или автоматически считаться болезнью? С одной стороны, очевидно – присутствие вируса без клинических проявлений – банальное сосуществование микро- и макроорганизма. А с другой, – если есть симптоматика, как отличить – это болезнь, вызванная другим возбудителем, протекающая в присутствии нового коронавируса, или эта болезнь, вызванная этим самым коронавирусом? С учетом того, как много потенциально опасных патогенов окружают ребенка, иммунитета к которым он еще не выработал, проведение дифференциальной диагностики должно быть обязательным для каждого педиатрического случая COVID-19.

Исследования свидетельствуют также, что маски имеют преимущества перед другими методами в предотвращении распространения SARS-CoV-2 [58]. Выделяемый при разговоре аэрозоль из частиц, в том числе содержащих коронавирус, «висит» в воздухе 14 мин., за которые может легко вдохнуться другими людьми [59]. Находкой еще одной группы исследователей является тот факт, что в тонком кишечнике SARS-CoV-2 продолжает реплицироваться, но уже на уровне толстой кишки наступает инактивация, поэтому (скорее всего) в фекалиях он не активен [60]. То есть фекально-оральный путь вряд ли является основным, но пока окончательно списывать его со счетов не следует. Например, о подтвержденном в США фекально-оральном пути передачи инфекции пишут и американские ученые [61].

Вирусная нагрузка и продолжительность выделения вируса не коррелирует с тяжестью клинических проявлений COVID-19 [53, 54], хотя первоначально считалось, что дольше вирус выделяют более тяжело болеющие пациенты. В последних работах вновь вернулись к тому, что вирусовыделение имеет прямую связь с тяжестью клинических проявлений.

Вертикальная передача вируса не подтверждена – до сих пор в мировой литературе нет ни одного описания выделения РНК вируса от новорожденного, из околоплодных вод или тканей плаценты. Описания 2 случаев новорожденных с IgM к SARS-CoV2 следует интерпретировать с осторожностью [62-64].

Нет доказательств передачи через женское молоко [22, 65].

Есть еще один важный аспект. Не дети, а молодежь (!) являются самыми большими «распространителями» инфекциями. Так, было показано [66], что наибольший вклад в распространение вируса среди разных возрастных групп вносит молодежь 15-34 лет (прежде всего, лица 20—24 лет) по сравнению с лицами 35-49 лет и младшими подростками 10-14 лет. Что определяет ряд мер, которые должны быть дифференцированно организованы именно в этих возрастных группах.

Инкубационный период у детей – все те же 4-6 дней что и у во взрослой популяции (с разбросом от 1 до 14 дней и более). Хотя есть работы, доказывающие, что у детей инкубационный период длится в среднем 3 дня с разбросом от 0 до 24 дней [67].

Данные о реальной заболеваемости детей COVID-19 немногочисленны. Так, с момента начала эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в КНР, по данным китайского Центра по контролю и профилактике заболеваний, среди подтвержденных случаев болезни диагноз у лиц младше 19 лет был установлен в 2,2% случаев, чаще среди тех, кто был старше 10 лет [68]. Это, конечно, намного больше, чем давалось в первых отчетах китайских коллег – 0,25% для детей 0-18 лет [16], но все равно совсем незначительно по сравнению со взрослыми. В настоящее время в мире зафиксировано около 20 млн случаев и около 750 000 (3,75%) смертельных исходов, среди заболевших и умерших дети упоминаются по-прежнему крайне редко [69].

Вот некоторые эпидемиологические данные, которые удалось собрать от коллег из разных частей мира:

Швейцария – заболеваемость детей до 10 лет – 0,4%, 10-19 лет – 2,6% от всех пациентов с COVID-19.

Швеция – до 10 лет – 0,5%, 10-19 лет – 1,3% всех случаев [70].

Испания – дети (до 18 лет) – 0,8% всех заболевших [71].

Индия – дети (до 10 лет) – 2,5%, 10-19 лет – 5% [72].

Исландия – скрининг населения не выявил детей младше 10 лет, среди лиц более старших возрастов – 0,8% [73].

При этом заражение детей, по большей части, происходит все же семьях [9, 23-25, 52, 53, 56, 57].

20 мая 2020 г. информационное агентство Reuters привлекло внимание к последним данным британских ученых [74], выявивших 2 новых факта:

- дети реже развивают симптомы, чем взрослые (примерно в 20%);

- иммунитет после перенесенной новой коронавирусной инфекции длится недолго [75] …

На сегодняшний день все исследователи и врачи признают, что среди детей в основном имеет место бессимптомное или малосимптомное течение болезни, в отличие от взрослых [76-90].

Как было указано выше, научных публикаций по поводу COVID-19 у детей крайне мало, но в целом все они содержат сведения, изложенные выше. Так, эти данные подтверждаются результатами исследования [91] об эпидемиологической характеристике 2143 педиатрических пациентов с COVID-19, сведения о которых поступили в CDC КНР с 16 января по 8 февраля 2020 г. Более 94% имели асимптоматическое, легкое или среднетяжелое течение болезни. Важный аспект – число пациентов с тяжелыми/критическими формами болезни и умерших. Среди 2143 детей тех, кто тяжело болел, в том числе находился в критическом состоянии (5,9%), было в 3 раза меньше, чем среди взрослых (18,5%), умер лишь один ребенок (на конец февраля). Более тяжело протекала болезнь среди младенцев и детей до 5 лет, имеющих хроническую патологию.  Однако, китайские коллеги подчеркивают, что большинство описанных тяжелых и критических случаев не имели лабораторного подтверждения именно коронавирусной инфекции и могли быть вызваны присоединением других патогенов (гриппа, RSV, RV и т.д.) на фоне основной болезни. Кроме того, отсутствуют данные о том, появлялась ли аносмия у заболевших детей так же часто, как и у взрослых пациентов, или в этом вопросе дети также имели свои особенности? И вообще – есть ли разница в COVID-19 у детей и взрослых?

Таким образом, дети составили очень незначительную часть заболевших, смертельных исходов среди них в КНР до середины февраля зарегистрировано не было, заболевшие имели легкие симптомы, чаще являлись бессимптомными носителями [82, 90, 92, 93].

Ситуация с «детской эпидемией коронавируса» в КНР повторяется и в других странах. Например, анализ данных из США описывает ситуацию с заболеваемостью детей COVID-19 за период со 12 февраля по 02 апреля 2020 г. [94]. За это время в мире было зарегистрировано более 890 000 случаев болезни и более 45 000 смертей, в том числе свыше 239 000 заболевших и почти 5 500 умерших в США, и для американских коллег было важно проанализировать их собственную педиатрическую ситуацию. В настоящее время дети 0-17 лет составляют в Соединенных Штатах 22% населения. Если бы дети заболевали так же часто, как взрослые, среди заболевших сохранялось бы такое же соотношение.

Однако, за период с 12.02 по 02.04 среди 149 760 лабораторно подтвержденных случаев коронавирусной болезни лишь 2572 случая описаны среди детей младше 18 лет (1,7%). Из них лишь 3/4 имели симптомы болезни, такие как температуру, кашель или затруднение дыхания (среди взрослых 18-64 лет — почти все, 93%) и лишь 5,7% потребовали госпитализации (среди взрослых в 2 раза больше – 10%). Летальных исхода было 3.

Согласно данным Федерального детского реанимационно-консультативного центра РФ (оперативные данные Минздрава РФ) на конец июня 2020 г. в нашей стране COVID-19 переболели около 50 000 детей – примерно половина пациентов с кодом U (остальные – с пневмонией, код J) (из более чем 450 000 инфицированных россиян – то есть 6,6% с обоими кодами, 4,5% по коду U), в реанимационных отделениях находились около 50 детей с подтвержденным клинически или лабораторно диагнозом COVID-19. За июнь число детей в реанимационных отделениях страны несколько увеличилось (в среднем по стране в реанимации находилось до 60 детей, часть из которых – на ИВЛ). В июле-августе число детей в реанимации вновь уменьшилось до 50-40, затем – 30. Всего летальных исходов – 42 (из 12000 погибших дети составляют 0,35%!). 

Таким образом, можно отметить важные отличительные черты течения COVID-19 в педиатрической популяции: дети в подавляющем большинстве случаев имеют легкое или среднетяжелое течение болезни;  существенно чаще чем взрослые могут являться бессимптомными носителями (или COVID-19 у детей часто протекает без таких симптомов как лихорадка, кашель, затруднение дыхания). Несмотря на то, что у большинства детей болезнь протекает легко, есть и такие, кто все-таки нуждаются в госпитализации, среди них – пациенты с ожирением, диабетом и другими коморбидностями, ассоциированными с гиперпродукцией факторов свертывания, но не с аллергией и астмой); кроме того, дети после перенесенной COVID-19 очень редко, но все же могут развивать системную воспалительную реакцию с «цитокиновым штормом» (к счастью, это совсем иная ситуация, чем классический «цитокиновый шторм» у пациентов с ревматическими болезнями). Как мы и прогнозировали в мае 2020 г., системный воспалительный синдром был отмечен в конце мая – первые два месяца лета и у российских детей.

Что касается непосредственно детального описания клинической картины COVID-19 у заболевших детей, то и здесь есть несомненные отличия от взрослых. В первые месяцы пандемии (с января по апрель 2020 г.) в мире были опубликованы лишь единичные статьи, описывающие случаи COVID-19 в детской популяции, в основном, из Китая, поэтому в данном обзоре вначале тоже будут упоминаться пациенты именно этой страны [83-90, 95].

Согласно китайским эпидемиологическим данным, инкубационный период у детей составлял 5-7 дней. Все заболевшие в КНР имели тесные контакты или были из кластеров, в том числе семейных.  У небольшой части пациентов наблюдалась лихорадка, непродуктивный кашель и признаки «общей интоксикации», у других пациентов клиническая картина была асимптоматической.  Очень незначительное число заболевших детей имели проявления со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорею) или со стороны ЖКТ (тошноту, рвоту, боли или неприятные ощущения в животе, диарею). Единичные пациенты зарегистрированы с симптомами поражения нижних дыхательных путей (бронхитами, при этом были отмечены единичные случаи вирусной пневмонии).

В целом коронавирусная инфекция протекала у детей легко, выздоровление наступало в течение 1-2 недель. Примечателен тот факт, что до конца февраля 2020 г. ни у одного новорожденного от матерей с установленной COVID-19 инфекцией не было положительного результата на возбудитель (это сразу же опровергало теорию о трансплацентарной передаче SARS-CoV-2), также не было зарегистрировано ни одного случая болезни среди новорожденных. К началу апреля в одной из первых статей на эту тему были представлены результаты лечения 55 беременных женщин, инфицированных COVID-19, и 46 новорожденных, не имеющих четких признаков вертикальной передачи инфекции [96]. Позже появились публикации о положительном тесте на РНК возбудителя у новорожденного через 36 часов после родов [97]. Но сами авторы статьи не склонны рассматривать этот факт как свидетельство внутриутробного заражения (слишком отсрочено по времени, да и ткани плаценты и пуповины РНК вируса не содержали…).  Та же интерпретация и у авторов, описавших 10 других новорожденных с позитивными тестами на SARS-CoV-2 [98] и у авторов газетной заметки [99], и в более поздних публикациях. Более того, имеется официальная позиция ВОЗ о необходимости продолжения грудного вскармливания младенцев даже матерями, переносящими COVID-19 (при условии, конечно же, соблюдения всех правил гигиены!), потому что из молока этот вирус ни у кого из женщин, болеющих коронавирусной инфекцией, не выделялся [100]. Публикация от 07.04.2020 с описанием 33 новорожденных от матерей с клиникой COVID-19, среди которых 3 (9%) поставили также клинически диагноз коронавирусной инфекции [101]. Все трое были рождены кесаревым сечением, имели низкие баллы по APGAR (3/4/5) на 1, 5 и 10-ой мин, рентгенологические признаки пневмонии, разрешившейся к 14-ому дню антибиотикотерапии, а также положительные результаты на SARS-CoV-2 в назофарингеальных и анальных свабах на 2-ой и 4-ый день жизни и отрицательные – на 7-ой. По мнению авторов, заражение произошло интранатально, но нельзя полностью исключить и вертикальную передачу. В более поздних публикациях, включая майские и июньские, сохранилась та же тональность описания ситуации.

Безусловно, клиническая картина новой инфекции в детской популяции должна внимательно мониторироваться с возможностью быстрого реагирования на новые факты. Примечательно, что в предыдущие эпидемии коронавирусной инфекции (SARS и MERS) летальные исходы в детской популяции наблюдались чаще, при этом уровень смертности заболевших всех возрастов был значительно выше нынешней эпидемии (примерно 30-40% для MERS и 8,5-12% для SARS в сравнении с 3,5-5% для COVID-19 в текущий момент).

Таким образом, в клинической манифестации COVID-19 у детей некоторые проявления встречаются существенно реже или существенно чаще чем у взрослых, отдельные симптомы описаны у взрослых, не описаны у детей, а другие, наоборот, описаны у детей, но не встречались у взрослых.

1.    К клиническим проявлениям, которые часто встречаются у детей, относятся:

a.    асимптоматическое течение,

b.    лихорадка (лишь в половине случаев – 40-56%,

c.    кашель (примерно у каждого второго),

d.    боль в горле/фарингит (в 40% случаев),

e.    легкая диарея,

f.      ко-инфекции (грипп А и В, M. pneumonia, RSV, RV и т.д.)

2.    Клинические симптомы, редко встречающиеся у детей:

a.    ринорея,

b.    свистящее дыхание,

c.    недомогание/головная боль/миалгии/

3.    Симптоматика, которая часто встречается у взрослых, нет данных по детям:

a.    аносмия/гипосмия (у взрослых отнесена к патогномоничным симптомам),

b.    конъюнктивит (RT-PCR+)

c.    у 36,6% госпитализированных взрослых – острое поражение почек, требующее заместительной почечной терапии, среди находящихся на ИВЛ – у 90%.

4.    Проявления, часто встречающиеся у детей, но неизвестно, бывают ли они у взрослых:

a.    «ковидные пальцы» в отсутствие иных симптомов болезни (пальцы или отдельные фаланги с признаками кожного васкулита, болезненные, внешне похожие на отмороженные, описаны у детей в Испании, США). В двадцатых числах мая появились новые публикации о них (в Италии и Испании), накапливаются данные в других странах (США и т.д.), в которых говорится о том, что данный симптом может использоваться как патогномоничный для установления диагноза COVID-19 у детей даже в лабораторно не подтвержденных случаях.

Из описанных позже остальных симптомов, можно отметить: папуловезикулезная сыпь (как при ветряной оспе) встречалась у пациентов всех возрастов в Италии [102, 103] и неврологические осложнения (синдром Гийена-Барре, инсульты, полинейропатии, в том числе, быстропреходящие), а также психиатрические осложнения (делирий, сменяемый депрессией, повышенной тревожностью, инсомнией и долгими последствиями посттравматического стресса). В США особое бремя COVID-19 для ментального здоровья отмечено для латиноамериканцев, прежде всего, испытывающих языковые трудности [104].

В последние 2-2,5 месяца увеличилось число публикаций относительно неврологических проявлений новой коронавирусной инфекции. Эту корреляцию искали в связи с выраженными симптомами аносмии/гипосмии и агевзии/дисгевзии, имеющих место у заболевших, а также с доказанным ранее эффектом воздействия SARS и MERS на центральную и периферическую нервную системы.

Так, в работе итальянских ученых [105] нейротропность SARS-CoV-2 была описана на клиническом примере 25-летней женщины, работавшей с пациентами в одном из отделений госпиталя. У пациентки отмечался сухой кашель в течение 1 дня, а также потеря обоняния и вкуса. Лихорадки и иных симптомов COVID-19 не было. Отсутствовали изменения при проведении КТ легких и пазух, назальной эндоскопии. Однако, на МРТ головы, сделанной через 3 дня от начала симптомов, отмечены отчетливые изменения в виде гиперинтенсивных сигналов в районе правой прямой извилины и ольфакторных ядер, исчезнувшие через 28 дней. На основании этого сделано предположение, что вирус попадает в ЦНС непосредственно через орган зрения/зрительный нерв. А это означает, что для защиты от вируса именно очки или экраны имеют дополнительные преимущества.

То, что IgM-антитела к SARS-CoV-2 (но не РНК вируса) определяются в спинно-мозговой жидкости может свидетельствовать о том, что возбудитель находится в ЦНС в момент болезни, а значит – COVID-19 действительно может протекать в виде острого энцефалита/энцефаломиелита [106]. Исследования на животных подтвердили возможность проникновения вируса в головной мозг (если его вводили в носовые волокна).  В описанной авторами серии из 3 случаев (все три пациента были афроамериканцами) 2 пациента с энцефалитом выздоровели и были выписаны из больницы, женщина с энцефаломиелитом и сопутствующей серповидно-клеточной анемией умерла.

Китайские коллеги [107] ретроспективно изучили истории болезни 214 пациентов, получавших лечение в 3 специализированных центрах Ухани с  16.01 по 19.02.2020 и описали неврологические изменения у каждого третьего (36,4%), что выражалось в цереброваскулярных нарушениях, измененном сознании, повреждениях скелетных мышц, более выраженных при более тяжелых проявлениях COVID-19 у лиц более пожилого возраста, имеющих коморбидности (гипертензию).

Обзор в JAMA от 29 мая 2020 г. привлекает внимание в тому, что вирус потенциально может попадать в ЦНС разными путями (транссинаптический трансфер непосредственно через инфицированные нейроны, проникновение через зрительный нерв или клетки эндотелия сосудов, миграция с лейкоцитами через гематоэнцефалический барьер). А наиболее часто описываемые неврологические симптомы поражения – аносмия/гипосмия, агевзия/дисгевзия, головная боль, а также инсульты, нарушение сознания, судороги, энцефалопатии и др. [108].

Хотелось бы еще процитировать публикацию американских коллег из Университета Мериленда, опубликованную 31 июля 2020 г. в JAMA Psychiatry [109]. Авторы статьи подчеркивают, что и воздействие самой болезни (вируса SARS-CoV-2), и те меры, которые предпринимались для снижения числа новых случаев (разобщение людей, карантин, когда семьи подчас длительное время находились в очень стесненных условиях, другие ограничения обычной жизнедеятельности, существенное падение экономических показателей во всех странах) привели к резкому возрастанию как числа острых психиатрических состояний (делирия, прежде всего), так и отсроченных (в виде депрессии, повышенной тревожности, синдрома посттравматического стресса). Еще более малозаметными, но  особенно актуальными для детей, например, являются нарушения когнитивных функций, вызванных прямым воздействием нового коронавируса на ЦНС  и опосредованными психологическими механизмами (нарушения привычного миропорядка, боязнь смерти, страх перед «фантастическими существами в скафандрах» для госпитализированных детей и т.д.). В этой связи автором еще раз подчеркивается мысль о том, что любая активная или пассивная иммуномодуляция (вакцинация, введение пассивных антител, стероидов, биологических агентов и т.д.), уменьшающих степень иммунного воспаления, вызванного вирусом, будет существенно улучшать и ментальное здоровье пациентов.

С самого начала пандемии писалось о том, что лабораторная диагностика COVID-19 у детей сходна с таковой у взрослых. Однако, более поздние публикации свидетельствуют о том, что у детей в целом лейко-, лимфо- и тромбоцитопения встречаются нечасто [52, 53, 80], уровни СРБ и ПКТ нормальные или умеренно повышены. В то же время у взрослых с тяжелым поражением легких отмечается лимфопения (за счет NK клеток и CD8 лимфоцитов), повышение уровня Il-6 и ЛДГ, СРБ>200, ПКТ > 0,5, ферритина > 2500, D-димера > 2500 [110, 111]. У детей, как было указано выше, подобные изменения встречаются, в омновном, при мультивоспалительном синдроме.

19 мая в Lancet были опубликованы результаты нового исследования (самого большого в США), представляющего собой проспективное наблюдение за 1150 пациентами из 2 Пресветерианских госпиталей Нью-Йорка [112]. В исследовании показано, что маркеры воспаления и тромбоза являются предикторами возможных летальных исходов у пациентов с критически тяжелым течением COVID-19, нуждающихся в интенсивной терапии (в этой когорте таких было 22% – 257 человек). 2/3 из них нуждались в ИВЛ, 1/3 – в заместительной почечной терапии. 10%-ный риск смерти отмечался при каждом повышении на 10% концентраций Il6 и D-димера. Это, во-первых, подтверждает патогенетическое значение системного воспаления с вовлечением в повреждение эндотелия сосудов, а во-вторых, определяет перспективы для исследования в будущем препаратов с иммуномодулирующим и антикоагулянтным действием. Еще одной находкой были гендерные, расовые и этнические различия. Среди пациентов в критическом состоянии (67% – мужчины) 2/3 (62%) были испаноамериканцы/латиноамериканцы, 1/5 (19%) – афроамериканцы, еще 3% – азиаты, и лишь 12% – белые американцы. 82% больных (средний возраст 62 года) имели хотя бы одну коморбидность, чаще всего, гипертензию (63%) и диабет (36%). 39% пациентов в критическом состоянии умерли (на ИВЛ – 41%). Это подтверждает ранее опубликованные данные из Великобритании (на когорте почти в 11 300 больных) о высоких цифрах летальности пациентов, находящихся на ИВЛ – 50% умирали в течение месяца от начала интенсивной терапии. Многие исследователи подчеркивают также, что смертность высока у пациентов с обоими типами диабета, при этом старший возраст, ожирение и неконтролируемый уровень сахара (А1с) являются факторами, усугубляющими эту ситуацию.

Инструментальная (лучевая) диагностика при COVID-19 у детей аналогична таковой у взрослых пациентов. Так, всем больным с подозрением или установленным диагнозом коронавирусной инфекции необходимо как можно раньше провести КТ грудной клетки (моно- или билатеральные, моно- или мультифокальные, периферические, чаще субплевральные характерные изменения легочной ткани в виде «матового стекла» или «часовых стекол», без признаков плеврального выпота и внутригрудной лимфаденопатии (данные в пользу неинфекционного, а иного механизма поражения легочной ткани). Рентгенография грудной клетки – малоинформативна [53, 87, 113].

Диагноз коронавирусной инфекции у детей устанавливается при положительном эпидемиологическом анамнезе (дети, путешествовавшие или проживающие в очаге коронавирусной инфекции в течение 14 дней, предшествовавших началу болезни; дети, контактировавшие с заболевшими с высокой температурой или респираторными симптомами людьми из очагов инфекции; дети из семейных или иных очагов новой вирусной болезни; новорожденные от инфицированных новой коронавирусной инфекцией матерей) и при наличии любых 2 из клинических симптомов с лабораторным подтверждением:

1.    Лихорадка (хотя многие пациенты детского возраста имеют субфебрильную или нормальную температуру), непродуктивный кашель, боль в горле, диарея, папуловезикулезная сыпь, «ковидные пальцы»

2.    Типичные изменения на КТ легких

3.    В начале болезни нормальные показатели клинического анализа крови (возможны лейкопения и/или лимфопения)

4.    Не определяются другие возбудители, которые могут вызвать сходную клиническую симптоматику

            Подтверждение диагноза проводится на основании положительных RT-PCR образцов из верхних отделов респираторного тракта (назофарингеальные или орофарингеальные свабы) или крови или тканей нижних отделов респираторного тракта на SARS-CoV-2 (мочу не исследуют!). RT-PCR на SARS-CoV-2 материалов нижних отделов респираторного тракта, полученных при бронхоскопии, более информативна, чем назофарингеальных свабов, особенно у тяжелобольных пациентов [97], но у детей забор этих материалов выполняют крайне редко.

Следует отметить, что примерно с мая 2020 г. стало появляться все больше статей на тему «клинической интуиции», когда отсутствие у пациента лабораторного подтверждения диагноза COVID-19 (которое американские коллеги наблюдают у 2-30% пациентов) не должно вводить доктора в заблуждение. При этом необходимо продолжать следовать прописанным в протоколах схемам лечения больного. Кстати, FDA в США тщательно следит за диагностикумами, применяемыми для тестирования населения и регулярно отзывает тест-системы даже весьма уважаемых производителей в связи с их частыми ложноотрицательными или ложноположительными результатами.

COVID-19 у детей может протекать по-разному.

1.    Так, возможно асимптоматическое течение инфекции (часто встречается у пациентов всех возрастов) – это дети с положительным тестом на SARS-CoV-2 и отсутствием симптомов)

2.    Течение COVID-19 в виде Острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей (часто встречается у детей и здоровых взрослых) – дети с лихорадкой, кашлем, болью в горле, заложенностью носа, головной болью, утомляемостью, миалгией, дискомфортом и т.д., но без рентгенологических признаков пневмонии или симптомов сепсиса

3.    Легкая пневмония (часто встречается в виде бессимптомной формы, пневмонии легкой или средней тяжести) – дети с лихорадкой или без, респираторными симптомами (кашель и т.д.), рентгенологическими признаками пневмонии, но не имеющие признаков тяжелой пневмонии

4.    Тяжелая пневмония SARS-CoV-2-этиологии, требующая механической вентиляции, встречается очень редко (отдельные дети)

a.    нарастающая одышка ≥ 70 в мин для детей первого года жизни,  ≥ 50 в мин для детей старше года вне плача и не на высоте лихорадки;

b.    снижение сатурации <92%;

c.    гипоксия: респираторная поддержка (назальные канюли и пр.), цианоз, прерывистое дыхание с эпизодами апноэ;

d.    нарушение сознания:

5.    Критическое состояние, в том числе в ходе развития системного мультивоспалительного синдрома (все, у кого отмечается нарушение дыхания, требующее механической вентиляции легких, шок или поражение других органов и систем, должны быть переведены в ОРИТ)

Смертельные исходы у SARS-CoV-2-позитивных младенцев и детей описаны, но в них не расшифрованы основные причины смерти. Первый детский летальный исход отмечен в Германии только 09 апреля 2020. По публикациям, частота госпитализации, переводов в ОРИТ и смертей чаще описаны для грудных детей – данные КНР, Испании, США, Германии. Последняя публикация в J Pediatrics подтверждает это положение [114]. Проанализировав ситуацию со 177 педиатрическими пациентами, наблюдавшимися в Вашингтонском Национальном детском госпитале (33 госпитализированными и 144 наблюдавшимися амбулаторно), авторы пришли к выводу, что самые маленькие (младенцы первого года жизни) и самые взрослые (подростки старше 15 лет) госпитализируются чаще других. Именно эти две возрастные группы составили 64% (по 32% каждая) всех госпитализированных детей, 9 из которых были в критическом состоянии. В РФ из умерших детей примерно 25% составляют новорожденные, в основном родившиеся раньше срока. Детали клинического течения их болезни пока неизвестны.

К настоящему времени появились интересные данные относительно некоторых особых групп пациентов детского возраста и беременных женщин. Оказалось, что страхи относительно высокой потенциальной летальности этих пациентов от SARS-CoV-2 сильно преувеличены.

1. Дети с ИДС разной этиологии и иммунокомпрометированные пациенты:

·         ПИДС (первичные иммунодефицитные состояния) – случаи COVID-19 редки, о смертельных исходах не сообщалось.

·         Онкологические пациенты – несколько случаев болезни описаны коллегами из КНР, Италии, Испании, Швейцарии – результаты ожидаемые, смертельных исходов не описано.

·         Пациенты после трансплантации органов и тканей – в сообщениях из Италии не описаны случаи тяжелого течения болезни у реципиентов солидных органов [115].

·         Аутоиммунные болезни – доброкачественное течение болезни описано у 8 пациентов с ВЗК, получающих иммуномодулирующую терапию и биологические агенты.

·         Пациенты с астмой (с контролируемым течением болезни) болеют редко и нетяжело [116]. Рекомендовано продолжать ингаляционную терапию ИГКС (но не через небулайзеры!), а в виде дозированных ингаляторов, в том числе, со спейсерами. Если пациент получает терапию системными стероидами – рекомендовано продолжать. При отсутствии КДБА (сальбутамола) – использовать стероиды per os коротким курсом.

Пациенты с ревматическими болезнями, получающие ингибиторы TNFa, при инфицировании SARS-CoV-2 имеют существенно меньшие риски (60%) тяжелого течения и госпитализации, как указано в Глобальном регистре COVID-19 Ревматологического Альянса [117]. В то же время, те пациенты, которые получали 10 мг и более преднизолона в день, заражаясь, имели в 2 раза выше (105%) риск госпитализации по сравнению с теми, кто не получал стероиды. Регистр, начатый 24 Марта 2020 г., к 12 Мая содержал данные о более чем 1300 пациентах, собранных 300 ревматологами из 40 стран. Анализ данных первых 600 пациентов, включенных в регистр, показал, что 46% были госпитализированы и 9% умерли. Факторы риска тяжелого течения  и госпитализации были те же, что и в остальной популяции – возраст и коморбидности (диабет, ожирение, артериальная гипертензия, болезни сердечно-сосудистой системы, почек, легких), при этом применение гидроксихлорохина (или других противомалярийных средств) не влияло на частоту госпитализации. Следует отдельно подчеркнуть, что пациенты с СКВ, в отличие от больных с РА, имели более высокий риск госпитализации (80%).

Исследование из Великобритании (анализ данных 17 млн жителей страны, в том числе, 885 000 пациентов с РА, СКВ и псориазом) продемонстрировало возможность увеличения на 23% госпитализированных пациентов с имеющимися коморбидностями [118].

Новая публикация описывает 347 пациентов с рассеянным склерозом (РС) [119] из франкофонного регистра, переболевших COVID-19 с 01.03 по 21.05.2020, из которого только 248 пациентов получали болезнь-модифицирующую терапию (БМТ) по поводу РС.  Часть больных (21%) перенесли болезнь средней тяжести (были госпитализированы, но без ИВЛ) или тяжелой степени, 3,5% (12 пациентов) умерли. Достоверно чаще это были пациенты без БМТ, с худшими показателями по шкале EDSS, более старшего возраста и с ожирением.

2. Беременные женщины

            Инфекция описана, в основном, у беременных в 3-ем триместре, без особых (характерных только для беременных) осложнений [120].

            По последним публикациям, тяжесть течения COVID-19 существенно ниже чем гриппа H1N1. Наблюдение за 86 293 беременными в период с 1 марта по 15 апреля 2020 г. (из которых только 427 было госпитализировано по тяжести состояния, обусловленным COVID-19, 0,5%) показало, что коэффициент госпитализации по причине тяжелой инфекционной болезни был 4,9 на 1000 беременных (при гриппе – в 2 раза больше,  8 на 1000).

            Вертикальная передача вируса до сих пор документального подтверждения не имеет [121-125].

3.    Новорожденные

Асимтоматическое течение инфекции (с нормальной картинкой КТ легких) описана и у новорожденных [113, 124, 126].

Описаны 3 новорожденных с ранним, но быстро закончившимся вирусовыделением.

Описаны осложнения в перинатальном/постнатальном периоде у неинфицированных новорожденных от болевших COVID-19 матерей [125].

Следует подчеркнуть еще раз: CОVID-19 вирусная инфекция (в том числе, пневмония) у детей, в основном, протекает легко, иногда – с характерными изменениями на КТ легких, за которыми наблюдают в динамике. В случае, если позитивные результаты ПЦР на РНК коронавируса  в педиатрической популяции (по разным причинам) получают не часто, именно изменения на КТ легких должны быть «отправной точкой» для ведения ребенка как имеющего COVID-19 инфекцию с ранним началом адекватной терапии. С другой стороны, использование только данных КТ может вести к гипердиагностике COVID-19, особенно если имеется ко-инфекция или болезнь имеет сходную клиническую картину, но другую этиологию.

Как было отмечено выше, у детей с симптомами, сходными с COVID-19, в обязательном порядке проводится дифференциальный диагноз со следующими инфекциями:

- Грипп

- Парагрипп

- Аденовирусная инфекция

- РСВ инфекция

- РВ инфекция

- инфекция, вызванная человеческим метапневмовирусом

- SARS-коронавирусная инфекция

- другие вирусные инфекции

- инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae

- бактериальная пневмония

В конце мая и начале июня вышли 2 важных документа, описывающие принципы диагностики, лечения, реабилитации пациентов, заболевших новой коронавирусной инфекцией как взрослого, так и детского возраста. 27 мая 2020 появился документ ВОЗ (https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-covid-19) и 11 июня – Протокол CDC (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov) [127].

В документе ВОЗ была введена система «светофора» для рекомендаций, помогающая визуально быстро осмыслить, что доказано и потому должно применяться в клинической практике («зеленые галочки»), чего не стоит делать («красные крестики») и что может иметь место, но лишь в определенных условиях («желтые восклицательные знаки»). Кроме того, в руководстве ВОЗ освещены принципы скрининга и сортировки, лабораторная диагностика, терапия пациентов с легкой, средне-тяжелой, тяжелой пневмонией, острым дистресс-синдромом, септическим шоком, принципы профилактики тяжелых осложнений вентиляции, использование препаратов с противовирусным, иммуномодулирующим и антибактериальным действием, стероидов, лечение острых и хронических инфекций у пациентов с COVID-19, ведение пациентов с неврологическими и ментальными проблемами, хроническими неинфекционными болезнями, реабилитация переболевших, а также отдельно ведение женщин во время беременности и после родов, уход и кормление за новорожденными и младенцами от заболевших коронавирусной инфекцией матерей, уход за пожилыми пациентами, паллиативная помощь, освещены этические вопросы оптимальной организации помощи во время пандемии и клинических исследований, принципы репортирования летальных исходов.

Подчеркнуто, что не стоит применять такие препараты как хлорохин/гидроксихлорохин (с или без азитромицина), противовирусные (лопинавир/ритонавир, ремдезивир, умифеновир, фавипиравир), иммуномодулирующие средства (тоцилизумаб, интерферон-ß-1à), плазму от реконвалесцентов в рутинной практике для профилактики и лечения COVID-19 (вне клинических исследований!).

Не рекомендуется применять глюкокортикостероиды рутинно для лечения вирусной пневмонии. Их применение оставлено для особых случаев (септический шок, антенатальная профилактика при угрозе невынашивания и т.д.).

Антибиотики категорически не рекомендованы для профилактики, а также лечения болезни легкого или среднетяжелого течения (только для тяжелых случаев COVID-19), когда терапию надо начинать в течение первого часа после предваряющего старт антибактериальной терапии забора крови.

Подчеркнуто, что индивидуализированная реабилитация пациентов должна начинаться еще в стационаре (в том числе в реанимации) и что психологическая реабилитация должна рассматриваться как приоритетная, особенно в случае появления признаков дезадаптации (нарушение сна и т.д.).

Способ родоразрешения беременных не должен увязываться с COVID-19-статусом женщины, а быть исключительно обусловленным состоянием матери и ее ребенка. При этом беременные или родившие женщины, состояние которых не страдает, не подлежат госпитализации, но должны находиться под наблюдением дома с возможностью госпитализироваться в специализированный стационар при первой необходимости. Инициировать и продолжать грудное кормление ребенка рекомендовано всем женщинам с подозрением или подтвержденным позитивным статусом на COVID-19.

Отсутствие профилактического эффекта от приема гидроксихлорохина в течение 4 дней после контакта с больным было показано в рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании с участием 821 пациента [128]. Кроме того, несколько одновременно появившихся исследований вновь подчеркнули потенциальную опасность гидроксихлорохина (особенно в комбинации с азитромицином) у пациентов с предсуществующим удлинением интервала Q-T.

В руководстве CDC было 3 важных обновления: выделен специальный раздел, посвященный детям, добавлены новости о противовирусной терапии, а также обновлена информация о поражениях почек при COVID-19, лабораторной диагностике болезни, оксигенотерапии и вентиляции, применении ингибиторов IL1 и Il6.

В разделе про детей основное внимание уделено мультисистемному воспалительному синдрому, для лечения которого пока нет официально рекомендованных схем терапии. В большинстве американских центров синдром предлагается лечить внутривенным введением иммуноглобулина и стероидов, антикоагулянтными и антиаггрегантными препаратами, другими иммуномодуляторами (ингибиторами IL1 и IL6).

Из других терапевтических стратегий – относительно ремдесивира рекомендации разнятся. Есть рекомендации о его применении для госпитализированных тяжелых пациентов с COVID-19 с сатурацией менее 94% и непринудительной кислородной поддержкой (AI) на 5 дней (AI) , на ИВЛ или ЭКМО (BI) , без улучшения в течение 5 дней – продлить до 10 дней (CIII). При легкой и среднетяжелой болезни – не использовать. Для хлорохина/гидроксихлорохина (в том числе в комбинации с азитромицином) – не применять для профилактики или лечения COVID-19 (AI-AIII).

Лопинавир/ритонавир и другие препараты для лечения ВИЧ/СПИД – не рекомендованы для применения в лечении COVID-19 (AI, AIII).

Общие принципы лечения COVID-19 у детей

Постельный режим,  достаточное по калорийности питание и адекватная гидратация, контроль электролитного баланса и гомеостаза, мониторирование витальных функций и сатурации кислорода, контроль за проходимостью респираторного тракта и по показаниям – кислородотерапия (преимущественно неинвазивная), контрольные анализы крови и мочи (СРБ, электролиты, печеночные и миокардиальные ферменты, почечные показатели, коагулограмма). Анализ газового состава крови и повторная рентгенография легких по показаниям. До настоящего времени нет результатов клинических исследований по эффективности и безопасности отдельных лекарственных средств у детей с COVID-19!

Симптоматическая терапия

Пациенты с лихорадкой > 38,5, приносящей дискомфорт – физические методы охлаждения, парацетамол в возрастных дозировках. Рекомендации не применять НСПВ (ибупрофен и др.) не поддерживаются EMA, WHO и экспертным сообществом [129]. При выраженных судорогах – антиконвульсанты (не путать с подергиванием мышц как симптомом болезни!).

Оксигенотерапия

При признаках гипоксии – немедленно начать оксигенотерапию через назальный зонд или маску. Высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция – по показаниям, принудительная ИВЛ – в исключительных случаях

Противовирусная терапия

В настоящее время доказанной in vitro противовирусной активностью против SARS-CoV-2 обладают 3 препарата: Ремдесивир [130], комбинация Лопинавира/ритонавира [131] и Гидроксихлорохин [132]. Но и эти препараты из рекомендаций исчезли.

Доступны результаты одного КИ (без контрольной группы) применения ремдесивира у тяжелых пациентов, в ходе которого отмечено улучшение дыхательной функции на 68% [133]. Клинические исследования ремдесивира продолжаются.

КИ применения лопинавира/ритонавира продемонстрировали его неэффективность [132].

В начале эпидемии появились работы о высокой эффективности гидроксихлорохина (в том числе, в сочетании с азитромицином) у пациентов с COVID-19 [134, 135], а также обзоры по возможностям его применения с учетом противовирусной активности в исследованиях in vitro и in vivo [136]. В последние недели увеличивается число работ, свидетельствующих об отсутствии позитивных результатов лечения COVID-19 гидроксихлорохином, более того, рапортуется об утяжелении больных и нарастании сердечной недостаточности среди них, особенно получающих гидроксихлорохин в сочетании с азитромицином. Поэтому из последних рекомендаций (ВОЗ, CDC) гидроксихлорохин исчез.

Осельтамивир и другие противогриппозные ЛС – рекомендованы только для лечения гриппа

Осельтамивир и другие противогриппозные средства могут применяться только у пациентов, инфицированных вирусом гриппа. У китайских детей, заболевших COVID-19 чаще всего, определялись вирусы грипп А или В (в КНР очень небольшой процент населения, в том числе детского, привит от гриппа).

Умифеновир и препараты интерферонов применялись у китайских пациентов с COVID-19, однако отсутствуют доказательства их эффективности и безопасности в специально организованных клинических исследованиях.

Антибиотики

Следует избегать неоправданного применения антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Необходимо мониторирование состояния ребенка с коинфекцией, признаками присоединения бактериальной или грибковой инфекции. При подтверждении патогена назначается антибактериальная или противогрибковая терапия. Применение Азитромицина у пациентов с COVID-19 удлиняло интервал Q-T, поэтому его используют только в стационарных условиях и с осторожностью.

Глюкокортикостероиды

Решение о старте ГКС терапии основывается на тяжести системного воспалительного ответа, степени одышки (с или без признаков респираторного дистресс-синдрома), изменениях рентгенологической картины легких. ГКС назначаются коротким курсом на 3-5 дней, дозировка по метилпреднизолону не более 1-2 мг/кг/д.

Рекомендация о ГКС в самом начале пандемии появилась в связи с тем, что у многих пациентов отмечались высокие уровни провоспалительных цитокинов в крови (IL 6, TNF alfa и др.).

На этом же факте была основана идея о применении у них биологических агентов, например, тоцилизумаба. За прошедшие месяцы биологические агенты доказали свою эффективность и в лечении COVID-19 (купировании «цитокинового шторма»), и в снижении риска госпитализации и тяжелого течения для пациентов с различными иммуновоспалительными болезнями (ревматическими заболеваниями, ВЗК и др.). В РФ многие дети с системных воспалительным синдромом вылечились без применения биологической терапии.

Еще одной возможной опцией может стать применение цинка пиритиона, доказанно ингибирующего активность коронавируса в исследованиях in vitro [137]. А также применение витамина D, данные по которому пока сходятся к концепции снижения вероятности тяжелого течения и госпитализации у групп риска, в связи с чем препарат вошел во многие клинические рекомендации для взрослых пациентов.

Препараты гепарина

Показаны всем пациентам с нарушением свертывающей системы крови, а также со склонностью к тромбозам или тромбозами в семейном анамнезе. Применять под контролем коагулограммы.

Иммуноглобулины

Применялись у тяжелых пациентов в начале пандемии, эффективность не определена, из последних рекомендаций исчезли. Интерес вновь возник в последние недели, но уже в связи с педиатрическим системным воспалительным синдромом.

Респираторная поддержка

Неинвазивная или инвазивная (только если жизнесберегающая) вентиляция легких, при неэффективности – ЭКМО. Появилось много работ, что летальные исходы чаще наблюдаются у тех, кого перевели на ИВЛ. В РФ летальность отмечена среди детей после ИВЛ.

Поддержка циркуляции

Следить за объемами вводимых жидкостей, улучшение микроциркуляции, вазоактивные препараты и мониторирование гемодинамики – по необходимости.  Есть данные, что многие пациенты ухудшились после введения неоправданно больших объемов жидкостей (!).

Психотерапия

Психологическое консультирование необходимо для быстрейшего выздоровления. Для пациентов детского возраста более старших возрастов, особенно с проявлениями фобий, тревожности, психологических расстройств – показана активная психологическая поддержка и лечение. В целом дети и подростки демонстрируют снижение примерно в 30% случаев когнитивных функций, прежде всего, те из них, кто имел предсуществующие проблемы. Именно поэтому психологическая реабилитация абсолютно необходима всем детям, перенесшим COVID-19, в том числе в легкой и бессимптомной форме. Методика реабилитации подробна описана в методических рекомендациях Минздрава РФ [15].

Профилактика

Плановые прививки детям не останавливаются! Напротив, необходимо продолжать первичную вакцинацию младенцев в соответствии с рутинными программами для предотвращения угрозы вспышек и эпидемий, как например, кори, полиомиелита (WHO). Подробно вакцинация представлена в соответствующем разделе рекомендаций Минздрава РФ и на сайте Союза педиатров России. В США, например, CDC разместило рекомендацию о строгом следовании схеме рутинной иммунизации детей, прежде всего, первых 24 мес жизни, еще 24 марта 2020 г. Позже, 8 мая, был опубликован отчет CDC [138] о текущей ситуации с вакцинацией детей, в котором представлен  анализ количества заказываемых врачами вакцин для иммунизации детей за период с начала января по конец апреля 2020 г. (по сравнению с аналогичным периодом 2019 г.). В анализ вошли все вакцины, рекомендованные для иммунизации детей (кроме противогриппозных, сезон введения которых закончился), в том числе, отдельно – против кори-краснухи-паротита (применение которых рассчитано отдельно для детей младше 2 лет и для детей от 2 до 18 лет). Снижение числа заказанных вакцин за указанный период исчислялось сотнями тысяч и миллионами: на 3 с лишним миллиона детей меньше было провакцинировано в 2020 г. по сравнению с 2019 г., в том числе против кори-краснухи-паротита – на 400 000 меньше, прежде всего, за счет более старших детей 2-18 лет. Данные из Индии свидетельствуют о 69%-ном снижении вакцинации детей против кори-краснухи-паротита [139].

            Дополнительные неутешительные факты, свидетельствующие о существенном снижении уровня привитости в 2020 г. по сравнению с 2019 г.,  приводят доктора из разных американских штатов – в среднем на 33%, хотя в группе 19-49-летних снижение  отмечено на 60,5%, а среди тех, кому 65 и старше – на 83,1% [140]. В этих условиях привлекается внимание к необходимости использовать эти летние и осенние месяцы для широкого охвата населения вакцинацией. В приоритете должны быть прививки для беременных от дифтерии-коклюша-столбняка (Tdap) ацеллюлярными вакцинами, иммунопрофилактика кори-краснухи-паротита среди взрослых, вакцинация от сезонного гриппа в конце лета 2020 г., а также от пневмококка и гемофильной палочки типа b.

Конечно, иммунизацию следует проводить в условиях строгого соблюдения мер предупреждения распространения коронавирусной инфекции.

Первостепенная значимость для педиатрической популяции должна уделяться выполнению первичных схем иммунизации в младенческом возрасте преимущественно с использованием комбинированных вакцин в чётком соответствии с национальным календарем профилактических прививок и со стандартными рекомендациями. Для лиц старше 18 лет – важно  успеть до начала осеннего подъема респираторной заболеваемости привить восприимчивых лиц и пациентов из групп риска против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции типа b, сезонного гриппа.

Поддержание иммунитета

Сбалансированное питание, адекватная физическая нагрузка, регулярное медицинское наблюдение и избегание чрезмерных нагрузок – действенные меры предотвращения заражения, так же, как и эмоциональная стабильность и ментальная активность. Последние работы [141] выдвигают гипотезу о защитном действии диет с включением «ферментированных овощей» (квашенной капусты, например) и других продуктов ферментирования (домашние створоженные йогурты, кефир и квас с использованием домашних заквасок и др.) в снижении заболеваемости и смертности от COVID19. Вакцинация – эффективный путь предотвращения заражения. Вакцины разрабатываются.

Источники информации и знания людей

Обработав big data по запросам в поисковике Google о вирусе SARS-CoV-2 и таких симптомах COVID-19 как аносмия/гипосмия и агевзия/дисгевзия и наложив эти кривые на динамику появления новых случаев коронавирусной болезни в разных регионах мира,  группа профессора Bousquet из Монпелье пришла к удивительному выводу, что вал запросов на несколько дней предвосхищает волну случаев (неопубликованные данные). Таким образом, интернет ресурсы могут служить своего рода подсказкой приближения «инфекционного цунами», каковым, безусловно, сегодня является COVID-19. И еще о масс-медиа. Индийские исследователи [142] провели опрос 1246 респондентов (744 медицинских работников и 502 граждан, не имеющих отношения к медицине). Среди опрошенных (более 94% были этническими индусами) 80% медиков и 82% обывателей боялись заразиться новой коронавирусной инфекцией, причем более 90% обеих групп предпринимали соответствующие меры для собственной защиты от вируса. 98% медицинских работников и 97% граждан считали «затруднение дыхания» основным симптомом COVID-19, об отсутствии таргетной противовирусной терапии знали 28,9% медработников и 26,5% других людей. Но информацию респонденты черпали совершенно из разных источников: медики – с официальных медицинских сайтов (WHO, CDC, NIH, NEJM и т.д.), другие люди – из СМИ (с телеэкранов и из социальных сетей, таких как WhatsApp, Instagram, Telegram, TikTok).

 

Это делает особенно актуальным для наших сограждан вопрос об источниках достоверной информации по теме COVID-19, в том числе, у детей.

 

Список литературы

Статья опубликована в журнале Пульмонология. 2020;30(5):609-628
Версия документа от 29 июля 2020 г.
Версия документа от 27 мая 2020 г.
Версия документа от 5 мая 2020 г.
Версия документа от 16 апреля 2020 г.
Версия документа от 6 апреля 2020 г.

TypeNews: