Вот и прошел Парад Победы на Красной Площади, и жизнь как будто возвращается в привычное русло, но мы по привычке начинаем и заканчиваем день с новостей о коварном коронавирусе SARS-CoV-2 и методах диагностики-лечения-профилактики завладевшей нашими умами новой болезни COVID-19.
Возбудитель
Коронавирусы как возбудители сезонных вирусных инфекций у детей хорошо известны педиатрам (Ogimi). Но это касается альфа-коронавирусов группы 1 (HCoV-229E, HCoV- NL63, например, описания инфицированием которых можно найти в литературе еще начиная с 60-х годов ХХ столетия) или бета-коронавирусов группы 2 линии А (HCoV-OC43, HCoV-HKU1) (таблица).
Таблица
Coronavirus
Year(s) Identified
First Identification
Alpha coronavirus: group 1
HCoV-229E
1960s
Boy with cold, United Kingdom: B814 isolate; medical students with colds,
Chicago, Illinois: 229E (note: B814 isolate described here not further propagated)
HCoV- NL63
2004
7-month-old and 8-month-old infants with bronchiolitis in the Netherlands
Beta coronavirus group 2, lineage A
HCoV-OC43
1967–1972
Acute respiratory infections in adults at the National Institutes of Health
HCoV-HKU1
2004
71-year-old man with pneumonia in Hong Kong
Beta coronavirus group 2, lineage B
SARS-CoV
2003–2004
Humans with severe pneumonia in China; natural host, Chinese horseshoe bats; presumed intermediate host, palm civet
SARS-CoV-2
2019–2020
Adults with acute respiratory distress syndrome/pneumonia from Wuhan, China; potential bat origin and related to SARS-CoV
Beta coronavirus group 2, lineage C
Middle East respiratory syndrome-CoV
2012
Adults with acute respiratory distress syndrome in Saudi Arabia; dromedary camel as reservoir/intermediary
А вот данная пандемия - это «третий приход» коронавируса (бета-коронавируса группы 2 линий В и С) в виде вспышки новой тяжелой инфекции. Первый был в 2003 г. – вспышка атипичной пневмонии, получившей название SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome – Тяжелый острый респираторный синдром), коронавирус ее вызвавший, был назван SARS-CoV (бета-коронавирус группы 2 линии В). В 2012 г. была вспышка MERS (Middle East Respiratory Syndrome – Ближневосточный респираторный синдром), вызванного коронавирусом, названным MERS-CoV (бета-коронавирус группы 2 линии С).
Название нового РНК-коронавируса (бета-коронавируса группы 2 линии В) – SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2). Название новой инфекционной болезни - COVID-19 - COronaVIrus Disease - Коронавирусная болезнь, возникшая в 2019 г.). Ранее считалось, что ее основным проявлением является пневмония, поэтому даже использовали, как синоним, название болезни «коронавирусная пневмония». Сегодня очевидно, что все намного сложнее, поэтому этот термин используется все реже.
Что характерно, в первые два «прихода» нового бета-коронавируса группы 2 название болезни давало название и самому вирусу (SARS – SARS-CoV, MERS - MERS-CoV), но не в этот раз! Сегодня болезнь имеет одно название (COVID-19), а вирус – другое (SARS-CoV-2).
Рецептор
Ангиотензин-превращающий рецептор 2 типа - ACE2 (Letko), экспрессируемый клетками тканей легких, кишечника, почек, сосудов, а также слизистой ротовой полости (Xu). Именно поэтому действие вируса – разнонаправленное, то есть запускаемое им иммунное воспаление поражает разные органы-мишени (не только и не столько легкие!).
В первые месяцы болезни было предположение, что пациентам, принимающим ингибиторы АПФ (а также статины), следует поменять гипотензивные средства на другие группы, чтобы исключить ситуацию с облегчением проникновения нового коронавируса в клетки хозяина (Zhou, Nature). Однако, в мае вышел обзор с данными, свидетельствующими о том, что ингибиторы ACE, которые пожилые пациенты с гипертензией принимают с гипотензивной целью, наоборот, могут защитить их от болезни и на 40% снизить риск их госпитализации (Krumholz, 19 May). Для молодых пациентов такого защитного эффекта по непонятным причинам обнаружено не было.
Интересный факт о том, что пациенты с аллергической астмой (а среди детей с астмой аллергическая природа болезни отмечается у более чем 90%) имеют сниженную экспрессию гена ACE2 в клетках дыхательных путей, которая может снижать восприимчивость к инфекции, был опубликован в журнале Allergy Clin Immunology еще 22 Апреля 2020 г. (Jackson).
7 мая 2020 в этом же журнале коллективом авторов (H.Kimura) были представлены результаты, подтверждающие, что медиаторы Т2-воспаления у пациентов с аллергическим ринитом или астмой (с высокой продукцией Т2 цитокинов и экспрессией их генов) модулируют активность ACE2 и TMPRSS2, облегчающих проникновение SARS-CoV-2 в клетку. Однако, действия эти – разнонаправленные. Так, IL13 (но не IL4 и IL5) in vitro (ex vivo) снижает экспрессию ACE2 и повышает экспрессию TMPRSS2 в эпителиальных клетках верхних и нижних дыхательных путей, полученных в результате проведения бронхоскопии у пациентов детского и взрослого возраста. Результаты этого исследования частично объясняют факт низкой заболеваемости COVID-19 детей и взрослых с атопическими аллергическими болезнями.
13 мая 2020 в журнале Science Immunology была опубликована статья R.Zang и соавторов, в которой были представлены несколько важных положений, касающихся экспрессии рецепторов для нового коронавируса SARS-CoV2 – ACE2 и TMPRSS2/TMPRSS4 в энтероцитах тонкого кишечника. Авторами показано, что максимальная экспрессия ACE2 в организме человека имеет место именно в клетках тонкого кишечника (намного больше, чем в альвеоцитах легких). Это может объяснить частую манифестацию COVID-19, особенно у детей, именно с кишечных проявлений. С другой стороны, авторы подчеркнули, что в толстом кишечнике коронавирус дезактивируется. Это, с одной стороны, может говорить об отсутствии в фекалиях пациентов активных форм вируса, способных заражать. Однако, полностью фекально-оральный путь заражения не может быть исключен, т.к. в эксперименте не были изучены свойства выделяемого с фекалиями вируса в случае учащенного стула (успевает ли он инактивироваться в этом случае).
Практически с самого начала эпидемии в Ухани и далее в других провинциях Китая и соседних государств обратило на себя внимание гендерное неравенство при реализации болезни: среди заболевших и умерших мужчины явно превалировали. Так, соотношение заболевших мужчин и женщин было примерно 2:1, тогда как риск умереть был на 65% выше у мужчин, чем у женщин (летальность в КНР среди заболевших была 1,7% у женщин и 2,8% у мужчин, среди госпитализированных в госпитали Гонконга вероятность попасть в реанимацию или умереть была 15% у женщин и 32% у мужчин). Хотя, справедливости ради, следует отметить, что отдаленные последствия у женщин могут быть хуже, чем у мужчин, что связано с действием социальных и психологических факторов. Эти факты заставили D.Gemmati с соавторами провести исследование, в результате которого было объяснено, что двойные Х-хромосомы у женщин являются своего рода защитой от нового коронавируса, ведь гены одного из рецепторов, ответственных за вхождение вируса в клетку (ACE2, но не TMPRSS2), находятся как раз на «женской» хромосоме. Кроме того, именно на Х-хромосомах находятся гены, ответственные за реализацию клеточного и гуморального иммунитета, а также за развитие воспаления.
Таким образом, эти данные подтверждают 4 важных общих положения:
- дети редко имеют клинические проявления COVID-19;
- дети существенно чаще чем взрослые могут являться бессимптомными носителями (или COVID-19 у детей часто протекает без таких симптомов как лихорадка, кашель, затруднение дыхания);
- у большинства детей болезнь протекает легко, но есть и такие, кто все-таки нуждаются в госпитализации, среди них – пациенты с ожирением, диабетом и другими коморбидностями, ассоциированными с гиперпродукцией факторов свертывания, но не с аллергией и астмой);
- сохранение социальной (физической) дистанции и соблюдение гигиенических мер позволяет эффективно предотвращать распространение болезни среди детей и наоборот.
- Дети после перенесенной COVID-19 очень редко, но могут развивать системную воспалительную реакцию с «цитокиновым штормом» (к счастью, это совсем иная ситуация, чем классический «цитокиновый шторм» у пациентов с ревматическими болезнями). Как мы и прогнозировали системный воспалительный синдром был отмечен в последние недели и у российских детей.
Клиническая картина
В мире за период января-апреля были опубликованы лишь единичные статьи, касающиеся случаев COVID-19 в детской популяции, все они описывали в основном пациентов из Китая, поэтому в данном обзоре вначале тоже будут упоминаться пациенты именно этой страны (Huang,Zhu,Guan,Baez,Lu,Chan,Zhou,Zhang,Boulos).
Согласно китайским эпидемиологическим данным, инкубационный период, который может длиться от 1 до 14 суток, у детей составлял 5-7 дней. Все заболевшие в КНР имели тесные контакты или были из очага, в том числе семейного. У небольшой части пациентов наблюдалась лихорадка, непродуктивный кашель и признаки «общей интоксикации», у других пациентов клиническая картина была асимптоматической. Очень незначительное число заболевших детей имели проявления со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорею) или со стороны ЖКТ (тошноту, рвоту, боли или неприятные ощущения в животе, диарею). Единичные пациенты зарегистрированы с симптомами поражения нижних дыхательных путей (бронхитами, при этом были отмечены единичные случаи вирусной пневмонии).
В целом коронавирусная инфекция протекала у детей легко, выздоровление наступало в течение 1-2 недель. Примечателен тот факт, что до конца февраля 2020 г. ни у одного новорожденного от матерей с установленной COVID-19 инфекцией не было положительного результата на возбудитель (это опровергает теорию о трансплацентарной передаче SARS-CoV-2), также не было зарегистрировано ни одного случая болезни среди новорожденных. К началу апреля в одной из первых статей на эту тему были представлены результаты лечения 55 беременных женщин, инфицированных COVID-19, и 46 новорожденных, не имеющих четких признаков вертикальной передачи инфекции (Dashraath). Позже появились публикации о положительном тесте на РНК возбудителя у новорожденного через 36 часов после родов (Wang). Но сами авторы статьи не склонны рассматривать этот факт как свидетельство внутриутробного заражения (слишком отсрочено по времени, да и ткани плаценты и пуповины РНК вируса не содержали…). Та же интерпретация и у авторов, описавших 10 других новорожденных с позитивными тестами на SARS-CoV-2 (Chen) и у авторов газетной заметки (TheDailyStar), и в более поздних публикациях. Более того, имеется официальная позиция ВОЗ о необходимости продолжения грудного вскармливания младенцев даже матерями, переносящими COVID-19 (при условии, конечно же, соблюдения всех правил гигиены!), потому что из молока этот вирус ни у кого из женщин, болеющих коронавирусной инфекцией, не выделялся (WHO). Публикация от 07.04.2020 с описанием 33 новорожденных от матерей с клиникой COVID-19, среди которых 3 (9%) поставили также клинически диагноз коронавирусной инфекции (JAMA). Все трое были рождены кесаревым сечением, имели низкие баллы по APGAR (3/4/5) на 1, 5 и 10-ой мин, рентгенологические признаки пневмонии, разрешившейся к 14-ому дню антибиотикотерапии, а также положительные результаты на SARS-CoV-2 в назофарингеальных и анальных свабах на 2-ой и 4-ый день жизни и отрицательные – на 7-ой. По мнению авторов, заражение произошло интранатально, но нельзя полностью исключить и вертикальную передачу. В более поздних публикациях, включая майские и июньские, сохранилась та же тональность описания ситуации.
Безусловно, клиническая картина новой инфекции в детской популяции должна внимательно мониторироваться с возможностью быстрого реагирования на новые факты. Примечательно, что в предыдущие эпидемии коронавирусной инфекции (SARS и MERS) летальные исходы в детской популяции наблюдались чаще, при этом уровень смертности заболевших всех возрастов был значительно выше нынешней эпидемии (примерно 30-40% для MERS и 8,5-12% для SARS в сравнении с 2,5-4,5% для COVID-19 в текущий момент).
Таким образом, на сегодняшний день в клинической манифестации COVID-19 у детей некоторые проявления встречаются часто, но существенно реже чем у взрослых, некоторые встречаются редко, отдельные симптомы описаны у взрослых, не описаны у детей, другие – наоборот, описаны у детей, не встречались у взрослых. Есть и такие, которые описаны у детей позже остальных. Итак:
1. часто встречаются у детей:
a.асимптоматическое течение (Su,Xia,Dong),
b. лихорадка (лишь в половине случаев - 40-56%, Cai,Qiu,Wei,Lu,Gudbjartsson,Xia,Guan,Chen,Liu,Zheng),
c. кашель (примерно у каждого второго, Cai,Qiu,Lu,Xia, Guan,Chen,Liu,Zheng),
d. боль в горле/фарингит (в 40% случаев, Lu),
e. легкая диарея (Cai,Cao,Dong,Guan),
f. ко-инфекции (грипп А и В, M. pneumonia, RSV, RV и т.д., Tagarro,Xia,Zheng)
2. редко встречаются:
a. ринорея (Lu,Zheng),
b. свистящее дыхание (Cai,Qiu,Wei,Dong,Guan,Liu),
c. недомогание/головная боль/миалгии/
3. часто встречаются у взрослых, нет данных по детям:
a. аносмия/гипосмия (у взрослых отнесена к патогномоничным симптомам),
b. конъюнктивит (RT-PCR+, Wu)
c. у 36,6% госпитализированных взрослых – острое поражение почек, требующее заместительной почечной терапии, среди находящихся на ИВЛ – у 90% (Hirsh, 13 Мая).
4. часто встречаются у детей, неизвестно про взрослых:
a. «ковидные пальцы» в отсутствие иных симптомов болезни (пальцы или отдельные фаланги с признаки кожного васкулита, болезненные, внешне похожие на отмороженные, описаны у детей в Испании, США). В двадцатых числах мая появились новые публикации о них (в Италии и Испании), накапливаются данные в других странах (США и т.д.), в которых говорится о том, что данный симптом может использоваться как патогномоничный для установления диагноза COVID-19 у детей даже в лабораторно не подтвержденных случаях.
5. Описаны недавно: папуловезикулезная сыпь (как при ветряной оспе) описана у пациентов всех возрастов в Италии (Marzano,Genovese) и неврологические осложнения (синдром Гийена-Барре, инсульты, полинейропатии, в том числе, быстропреходящие), а также психиатрические осложнения (делирий, сменяемый депрессией, повышенной тревожностью, инсомнией и долгими последствиями посттравматического стресса. В США особое бремя COVID-19 для ментального здоровья отмечено для латиноамериканцев, прежде всего, испытывающих языковые трудности (Lancet Psychiatry, 18 Мая).
Лабораторная диагностика:
- в начале болезни регистрируются нормальные показатели лейкоцитов у детей или лейкопения с признаками лимфопении (у части инфицированных детей могут повышаться уровни трансаминаз, КФК и миоглобин);
- уровень СРБ повышен у большинства пациентов, а ПКТ остается нормальным (но у тяжелых пациентов повышен чаще, чем у взрослых);
- более тяжелые случаи сопровождаются нарастанием уровня D-димера и продолжающейся лимфопенией/эозинопенией;
- биологические образцы заболевших детей (назофарингеальные свабы, мокрота, БАЛ, образцы крови и стула (не мочи!) содержат РНК вируса.
Более поздние публикации свидетельствуют о том, что:
- у детей в целом лейко-, лимфо- и тромбоцитопения встречаются нечасто (Cai,Qiu,Henry), уровни СРБ и ПКТ нормальные или умеренно повышены.
- в то же время у взрослых с тяжелым поражением легких отмечается лимфопения (за счет NK клеток и CD8 лимфоцитов), повышение уровня Il-6 и ЛДГ, СРБ>200, ПКТ > 0,5, ферритин > 2500, D-димер > 2500 (Zheng,Gao, Petrilli).
19 мая в Lancet были опубликованы результаты нового исследования (самого большого в США), представляющего собой проспективное наблюдение за 1150 пациентами из 2 Пресветерианских госпиталей Нью-Йорка (Lancet, 19 Мая). В исследовании показано, что маркеры воспаления и тромбоза являются предикторами возможных летальных исходов у пациентов с критически тяжелым течением COVID-19, нуждающихся в интенсивной терапии (в этой когорте таких было 22% - 257 человек). 2/3 из них нуждались в ИВЛ, 1/3 – в заместительной почечной терапии. 10%-ный риск смерти отмечался при каждом повышении на 10% концентраций Il6 и D-димера. Это, во-первых, подтверждает патогенетическое значение системного воспаления с вовлечением в повреждение эндотелия сосудов, а во-вторых, определяет перспективы для исследования в будущем препаратов с иммуномодулирующим и антикоагулянтным действием. Еще одной находкой были гендерные, расовые и этнические различия. Среди пациентов в критическом состоянии (67% - мужчины) 2/3 (62%) были испаноамериканцы/латиноамериканцы, 1/5 (19%) – афроамериканцы, еще 3% - азиаты, и лишь 12% - белые американцы. 82% больных (средний возраст 62 года) имели хотя бы одну коморбидность, чаще всего, гипертензию (63%) и диабет (36%). 39% пациентов в критическом состоянии умерли (на ИВЛ – 41%). Это подтверждает ранее опубликованные данные из Великобритании (на когорте почти в 11 300 больных) о высоких цифрах летальности пациентов, находящихся на ИВЛ – 50% умирали в течение месяца от начала интенсивной терапии. Многие исследователи подчеркивают также, что смертность высока у пациентов с обоими типами диабета, при этом старший возраст, ожирение и неконтролируемый уровень сахара (А1с) являются факторами, усугубляющими эту ситуацию.
Инструментальная (лучевая) диагностика
Всем пациентам с подозрением или установленным диагнозом коронавирусной инфекции необходимо как можно раньше провести КТ грудной клетки (моно- или билатеральные, моно- или мультифокальные, периферические, чаще субплевральные характерные изменения легочной ткани в виде «матового стекла» или «часовых стекол», без признаков плеврального выпота и внутригрудной лимфаденопатии (данные в пользу неинфекционного, а иного мехагизма поражения легочной ткани). Рентгенография грудной клетки – малоинформативна (Qiu,Lu,Xia,Liu,Zheng,Li)
Клиническое течение
1. Асимптоматическое течение инфекции (часто встречается у пациентов всех возрастов) – это дети с положительным тестом на SARS-CoV-2 и отсутствием симптомов) (Kam,Qiu,Wei)
2. Течение COVID-19 в виде Острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей (часто встречается у детей и здоровых взрослых) - дети с лихорадкой, кашлем, болью в горле, заложенностью носа, головной болью, утомляемостью, миалгией, дискомфортом и т.д., но без рентгенологических признаков пневмонии или симптомов сепсиса (Cai,Lu)
3. Легкая пневмония (часто встречается в виде бессимптомной формы, пневмонии легкой или средней тяжести) - дети с лихорадкой или без, респираторными симптомами (кашель и т.д.), рентгенологическими признаками пневмонии, но не имеющие признаков тяжелой пневмонии (Lu,Xia,Liu,Cui,Turner)
4. Тяжелая пневмония SARS-CoV-2-этиологии, требующая механической вентиляции, встречается очень редко (отдельные дети, Cao,Lu,Liu,Zheng)
a. нарастающая одышка >/= 70 в мин для детей первого года жизни, >/=50 в мин для детей старше года вне плача и не на высоте лихорадки;
b. снижение сатурации <92%;
c. гипоксия: респираторная поддержка (назальные канюли и пр.), цианоз, прерывистое дыхание с эпизодами апноэ;
d. нарушение сознания:
5. Критическое состояние (все, у кого отмечается нарушение дыхания, требующее механической вентиляции легких, шок или поражение других органов и систем, должны быть переведены в ОРИТ)
Смертельные исходы у SARS-CoV-2-позитивных младенцев и детей описаны (Lu,Chan), но в них не расшифрованы основные причины смерти. Первый детский летальный исход отмечен в Германии только 09 апреля 2020. По публикациям, частота госпитализации, переводов в ОРИТ и смертей чаще описаны для грудных детей – данные КНР, Испании, США, Германии.
Последняя публикация в J Pediatrics подтверждает это положение. Проанализировав ситуацию со 177 педиатрическими пациентами, наблюдавшимися в Вашингтонском Национальном детском госпитале (33 госпитализированными и 144 наблюдавшимися амбулаторно), авторы пришли к выводу, что самые маленькие (младенцы первого года жизни) и самые взрослые (подростки старше 15 лет) госпитализируются чаще других. Именно эти две возрастные группы составили 64% (по 32% каждая) всех госпитализированных детей, 9 из которых были в критическом состоянии.
В предыдущих версиях моего обзора отмечалось, что необходимо раннее выявление критических случаев (по аналогии с внебольничной пневмонией): к группам риска по развитию тяжелого течения болезни были отнесены дети, имеющие ВПС, БЛД, пороки респираторного тракта, с анемией/анормальным уровнем гемоглобина, тяжелой недостаточностью питания, ИДС или длительно находящиеся на иммуносупрессивной терапии, контактировавшие с пациентами с COVID-19 инфекцией, а также имеющие один из следующих симптомов:
1. Одышка: >/= 60 для детей младше 2 мес., > 50 в мин для детей 2-12 мес., > 40 в мин для детей 1-5 лет, > 30 в мин для детей старше 5 лет (независимо от эпизода плача или лихорадки)
2. Снижение сатурации </=92%
3. Лихорадка свыше 3-5 дней
4. Нарушение сознания (слабая реакция на окружающих, летаргия и т.д.)
5. Повышение уровня ферментов крови (печеночных, миокардиальных, ЛДГ и пр.)
6. Необъяснимый метаболический ацидоз
7. Изменения рентгенограммы легких (в виде двусторонних или мультидолевых инфильтративных изменений, плеврального выпота или быстрое нарастание изменений)
8. Возраст ребенка младше 3 мес
9. Поражения других органов и систем
10. Коинфекция другим вирусом и/или бактерией
В настоящее время появились интересные данные относительно некоторых особых групп пациентов детского возраста и беременных женщин:
1. Дети с ИДС разной этиологии и иммунокомпрометированные пациенты:
ПИДС (первичные иммунодефицитные состояния) – случаи COVID-19 редки, о смертельных исходах не сообщалось.
Онкологические пациенты – несколько случаев болезни описаны коллегами из КНР, Италии, Испании, Швейцарии – результаты ожидаемые, смертельных исходов не описано.
Пациенты после трансплантации органов и тканей – в сообщениях из Италии не описаны случаи тяжелого течения болезни у реципиентов солидных органов (D’Antiga)
Аутоиммунные болезни – доброкачественное течение болезни описано у 8 пациентов с ВЗК, получающих иммуномодулирующую терапию и биологические агенты.
Пациенты с астмой (с контролируемым течением болезни) болеют редко и нетяжело (doi: 10.1016/j.jaci.2020.04.009). Рекомендовано продолжать ингаляционную терапию ИГКС (но не через небулайзеры!), а в виде дозированных ингаляторов, в том числе, со спейсерами. Если пациент получает терапию системными стероидами – рекомендовано продолжать. При отсутствии КДБА (сальбутамола) – использовать стероиды per os коротким курсом.
Пациенты с ревматическими болезнями, получающие ингибиторы TNFa,при инфицировании SARS-CoV-2 имеют существенно меньшие риски (60%) тяжелого течения и госпитализации, как указано в Глобальном регистре COVID-19 Ревматологического Альянса (Yazdany, 21 Мая). В то же время, те пациенты, которые получали 10 мг и более преднизолона в день, заражаясь, имели в 2 раза выше (105%) риск госпитализации по сравнению с теми, кто не получал стероиды. Регистр, начатый 24 Марта 2020 г., к 12 Мая содержал данные о более чем 1300 пациентах, собранных 300 ревматологами из 40 стран. Анализ данных первых 600 пациентов, включенных в регистр, показал, что 46% были госпитализированы и 9% умерли. Факторы риска тяжелого течения и госпитализации были те же, что и в остальной популяции – возраст и коморбидности (диабет, ожирение, артериальная гипертензия, болезни сердечно-сосудистой системы, почек, легких), при этом применение гидроксихлорохина (или других противомалярийных средств) не влияло на частоту госпитализации. Следует отдельно подчеркнуть, что пациенты с СКВ, в отличие от больных с РА, имели более высокий риск госпитализации (80%).
Исследование из Великобритании (анализ данных 17 млн жителей страны, в том числе, 885 000 пациентов с РА, СКВ и псориазом) продемонстрировало возможность увеличения на 23% госпитализированных пациентов с имеющимися коморбидностями.
Новая публикация описывает 347 пациентов с рассеянным склерозом, РС (Louapre) из франкофонного регистра, переболевших COVID-19 с 01.03 по 21.05.2020, из которого только 248 пациентов получали болезнь-модифицирующую терапию (БМТ) по поводу РС. Часть больных (21%) перенесли болезнь средней тяжести (были госпитализированы, но без ИВЛ) или тяжелой степени, 3,5% (12 пациентов) умерли. Достоверно чаще это были пациенты без БМТ, с худшими показателями по шкале EDSS, более старшего возраста и с ожирением.
2. Беременные женщины
Инфекция описана, в основном, у беременных в 3-ем триместре, без особых (характерных только для беременных) осложнений (Rasmussen,Chen)
По последним публикациям, тяжесть течения COVID-19 существенно ниже чем гриппа H1N1. Наблюдение за 86 293 беременными в период с 1 марта по 15 апреля 2020 г. (из которых только 427 было госпитализировано по тяжести состояния, обусловленным COVID-19, 0,5%) показало, что коэффициент госпитализации по причине тяжелой инфекционной болезни был 4,9 на 1000 беременных (при гриппе – в 2 раза больше, 8 на 1000).
Вертикальная передача вируса до сих пор документального подтверждения не имеет (Chen,Lu,Li,Liu)
3. Новорожденные
Асимтоматическое течение инфекции (с нормальной картинкой КТ легких) описана и у новорожденных (Cao,Xia,Lu)
Описаны 3 новорожденных с ранним, но быстро закончившимся вирусовыделением (Zeng)
Описаны осложнения в перинатальном/постнатальном периоде у неинфицированных новорожденных от болевших COVID-19 матерей (Zhu)
Важно!
Следует подчеркнуть еще раз:
CОVID-19 вирусная инфекция ( в том числе, пневмония) у детей, в основном, протекает легко, иногда - с характерными изменениями на КТ легких, за которыми наблюдают в динамике. В случае, если позитивные результаты ПЦР на РНК коронавируса в педиатрической популяции (по разным причинам) получают не часто, именно изменения на КТ легких должны быть «отправной точкой» для ведения ребенка как имеющего COVID-19 инфекцию с ранним началом адекватной терапии. С другой стороны, использование только данных КТ может вести к гипердиагностике COVID-19, особенно если имеется ко-инфекция или болезнь имеет сходную клиническую картину, но другую этиологию.
Дифференциальный диагноз проводится со следующими инфекциями
- Грипп
- Парагрипп
- Аденовирусная инфекция
- РСВ инфекция
- РВ инфекция
- инфекция, вызванная человеческим метапневмовирусом
- SARS-коронавирусная инфекция
- другие вирусные инфекции
- инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae
- бактериальная пневмония
Лечение
Место проведения лечения:
1. В зависимости от состояния пациенты с подозрением на COVID-19 изолируются или самоизолируются на дому
2. Подтвержденные в стационаре случае могут оставаться в том же отделении
3. Тяжелые пациенты должны быть немедленно переведены в ОРИТ
4. До настоящего времени нет результатов клинических исследований по эффективности и безопасности отдельных ЛС у детей с COVID-19!
Общие принципы лечения
Постельный режим, достаточное по калорийности питание и адекватная гидратация, контроль электролитного баланса и гомеостаза, мониторирование витальных функций и сатурации кислорода, контроль за проходимостью респираторного тракта и по показаниям - кислородотерапия, контрольные анализы крови и мочи (СРБ, электролиты, печеночные и миокардиальные ферменты, почечные показатели, коагулограмма). Анализ газового состава крови и повторная рентгенография легких по показаниям.
Симптоматическая терапия
Пациенты с лихорадкой > 38,5, приносящей дискомфорт – физические методы охлаждения, парацетамол в возрастных дозировках. Рекомендации не применять НСПВ (ибупрофен и др.) не поддерживаются EMA, WHO и экспертным сообществом (FitzGerald). При выраженных судорогах – антиконвульсанты (не путать с подергиванием мышц как симптомом болезни!).
Оксигенотерапия
При признаках гипоксии – немедленно начать оксигенотерапию через назальный зонд или маску. Высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция – по показаниям, принудительная ИВЛ – в исключительных случаях
Профилактика
COVID-19 была классифицирована как инфекционная болезнь категории В, однако ведется, как заболевание категории А.
Плановые прививки детям не останавливаются!
Напротив, необходимо продолжать первичную вакцинацию младенцев в соответствии с рутинными программами для предотвращения угрозы вспышек и эпидемий, как например, кори, полиомиелита (WHO).
В США, например, CDC разместило рекомендацию о строгом следовании схеме рутинной иммунизации детей, прежде всего, первых 24 мес жизни, еще 24 марта 2020 г. Позже, 8 мая, был опубликован отчет CDC (MMWR CDC, 08 Мая) о текущей ситуации с вакцинацией детей, в котором представлен анализ количества заказываемых врачами вакцин для иммунизации детей за период с начала января по конец апреля 2020 г. (по сравнению с аналогичным периодом 2019 г.). В анализ вошли все вакцины, рекомендованные для иммунизации детей (кроме противогриппозных, сезон введения которых закончился), в том числе, отдельно – против кори-краснухи-паротита (применение которых рассчитано отдельно для детей младше 2 лет и для детей от 2 до 18 лет). Снижение числа заказанных вакцин за указанный период исчислялось сотнями тысяч и миллионами: на 3 с лишним миллиона детей меньше было провакцинировано в 2020 г. по сравнению с 2019 г., в том числе против кори-краснухи-паротита – на 400 000 меньше, прежде всего, за счет более старших детей 2-18 лет. Данные из Индии свидетельствуют о 69%-ном снижении вакцинации детей против кори-краснухи-паротита (Lancet 05.05.2020).
Дополнительные неутешительные факты, свидетельствующие о существенном снижении уровня привитости в 2020 г. по сравнению с 2019 г., приводят доктора из разных американских штатов – в среднем на 33%, хотя в группе 19-49-летних снижение отмечено на 60,5%, а среди тех, кому 65 и старше – на 83,1% (CDC, 8 мая). В этих условиях привлекается внимание к необходимости использовать эти летние месяцы для широкого охвата населения вакцинацией. В приоритете должны быть прививки для беременных от дифтерии-коклюша-столбняка (Tdap) ацеллюлярными вакцинами, иммунопрофилактика кори-краснухи-паротита среди взрослых, вакцинация от сезонного гриппа в конце лета 2020 г.
Конечно, иммунизацию следует проводить в условиях строгого соблюдения мер предупреждения распространения коронавирусной инфекции.
Первостепенная значимость должна уделяться выполнению первичных схем иммунизации в младенческом возрасте преимущественно с использованием комбинированных вакцин в чётком соответствии с национальным календарем профилактических прививок и со стандартными рекомендациями. Особенно важно прививать восприимчивых лиц и пациентов из групп риска против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции типа b, сезонного гриппа.
Блокирование путей передачи возбудителя
1. Предотвращать воздушно-капельный путь передачи: закрывать рот и нос салфеткой или носовым платком при кашле или чихании; часто мыть ребенку руки или обучить его 7-ступенчатой технике мытья рук; научить ребенка не дотрагиваться до рта, носа, глаз до мытья рук сразу после возвращения из общественных мест, после кашля или чихания, перед едой, после посещения туалета; обрабатывать регулярно детские игрушки нагреванием до 560С в течение 30 мин, с применением 75% алкоголя или хлорсодержащих дезинфектантов или УФ излучения.
2. Уменьшить риск заражения – ограничить использование общественного транспорта в эпидемических очагах, использовать маски, особенно в плохо вентилируемых помещениях, избегать контактов с дикими животными и походов на рынки, где их могут продавать.
3. Наблюдение за детьми, контактировавшими с заболевшими (измерение температуры тела, наблюдение за общим состоянием), при появлении симптомов, подозрительных на заражение SARS-CoV-2 - госпитализация в профильные стационары. Новорожденные от инфицированных SARS-CoV-2 матерей должны быть обследованы на возбудителя и изолированы (дома или в отделении, в зависимости от их состояния).
Есть работы, доказывающие in vitro профилактическую эффективность ACE2-блокатора Nafamostat (Hoffmann,Yamamotoo).
Источники информации и знания людей (doi: 10.7759/cureus.8144)
Индийские исследователи (Parikh) провели опрос 1246 респондентов (744 медицинских работников и 502 граждан, не имеющих отношения к медицине). Среди опрошенных (более 94% были этническими индусами) 80% медиков и 82% обывателей боялись заразиться новой коронавирусной инфекцией, причем более 90% обеих групп предпринимали соответствующие меры для собственной защиты от вируса. 98% медицинских работников и 97% граждан считали «затруднение дыхания» основным симптомом COVID-19, об отсутствии таргетной противовирусной терапии знали 28,9% медработников и 26,5% других людей. Информацию респонденты черпали из разных источников: медики – с официальных медицинских сайтов (WHO, CDC, NIH, NEJM и т.д.), другие люди – из СМИ (с телеэкранов и в социальных сетях, таких как WhatsApp, Instagram, Telegram, TikTok).
Это делает вопрос об источниках достоверной информации по теме COVID-19 у детей для наших сограждан особенно актуальным.